איך להגיש תביעה לגמלת סיעוד?

איך להגיש תביעה לגמלת סיעוד?

תביעה לגמלת סיעוד יכול לתבוע אדם שהגיע לגיל פרישה וזקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות והכרחיות. את הגמלה ניתן לקבל כתשלום חודשי (קצבה קבועה) ישירות לחשבון הבנק או כסל שירותים סיעודיים. לאחר הגשת התביעה, שמומלץ שתיעשה על ידי עורך דין מומחה, למבקש הגמלה יתבצע מבחן תלות הבודק את רמת תפקודו והזדקקותו לתמיכה סיעודית.

זכאות לגמלת סיעוד – דרישות סף

על מנת לעמוד בתנאים המזכים בגמלת סיעוד, יש להיות תושב ישראל לאחר גיל פרישה (נשים מגיל 62 ומעלה, גברים מגיל 67 ומעלה), המתגורר בביתו או בדיור מוגן ולא במוסד המפוקח על ידי משרד הבריאות או הרווחה (כדוגמת בית אבות או בית חולים סיעודי). בנוסף, על התובע מבקש הגמלה לעמוד במבחן הכנסה ובמבחן תלות (ADL) ע"י נציג המוסד לביטוח לאומי.

מבחן הכנסה

להלן נתוני הכנסה, המעודכנים לחודש ינואר 2020, המזכים בגמלת סיעוד:

מצב משפחתיסכום ההכנסה החודשית שיעורי הגמלה
יחידעד 10,551 ש"חגמלה מלאה
יחידמעל 10,551 ש"ח ועד 15,826.5 ש"חגמלה מופחתת, בשיעור של 50%
יחידמעל 15,826.5 ש"חאין זכאות לגמלה
זוגעד 15,826.5 ש"חגמלה מלאה
זוגמעל 15,826.5 ש"ח ועד 23,739.75 ש"חגמלה מופחתת, בשיעור של 50%
זוגמעל 23,739.75 ש"חאין זכאות לגמלה

מבחן תלות

לבסוף, לאחר עמידה בקריטריונים הראשוניים ובמבחן ההכנסה, יש לעמוד במבחן תלות. המבחן יבוצע במקום מגוריו של תובע גמלת הסיעוד, עד שבועיים מיום הגשת התביעה. את המבחן ייבצע נציג המוסד לביטוח לאומי – בדרך כלל אחות או פיזיותרפיסטית. מטרתו של המבחן היא לבחון מדדים שונים באמצעותם ניתן יהיה לקבוע את מידת הזדקקותו של התובע בזולת, ואת הסיכון לביטחונו האישי במידה ויישאר ללא השגחה.

המרכיבים העיקריים שנבדקים במסגרת המבחן הם מידת מסוגלותו של מבקש הגמלה לנוע בביתו באופן עצמאי; יכולתו של מבקש הגמלה לעבור בין מצבי שכיבה, ישיבה ועמידה באופן עצמאי; יכולתו לחמם אוכל מוכן בכוחות עצמו ולאכול בכוחות עצמו וכן יכולתו של התובע לשלוט בהפרשות גופו ולשמור על היגיינה (להתקלח באופן עצמאי).

איך להגיש תביעה לגמלת סיעוד?

תביעה לגמלת סיעוד מוגשת למוסד לביטוח לאומי. קשישים הנזקקים לעזרה בביצוע פעולות יום-יומיות ותלויים באחר על מנת לשמור על אורח חיים בטוח ומכבד, קרוב לוודאי יתקשו לעמוד לבדם מול הבירוקרטיה הנוקשה של המוסד לביטוח לאומי, שמצידו מנסה להערים קשיים ולמצוא את הסיבה (הלא חוקית, לעיתים) מדוע תובע הגמלה אינו זכאי לקבל אותה.

הנתונים אפוא מראים כי מרבית התביעות שהוגשו שלא ע"י עורך דין מומחה, לא הסתיימו לטובתם של התובעים. במסגרת הליך הגשת תביעה לגמלת סיעוד, יש תחילה להגיש טופס תביעה לגמלת סיעוד למשרדי המוסד לביטוח לאומי, ואליו לצרף את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, אשר יש ביכולתם להעיד כי התובע זקוק לעזרה סיעודית – סיכומי אשפוז, תיק רפואי מלא, אבחנות וחוות דעת, הפניות לטיפולים, מרשמים לתרופות ועוד.

בנוסף, יש לצרף נתוני הכנסות. כמצוין לעיל, במידה ומגיש התביעה נמצא מתאים לתנאים הבסיסיים המפורטים מעלה, יתואם ביקור בית מטעם איש מקצוע לעריכת מבחן תלות. לבסוף, ייקבע המוסד לביטוח הלאומי אחת משתי האפשרויות הבאות: זכאות לגמלת סיעוד לפי רמות או דחייה של התביעה.

על החלטת המוסד לביטוח לאומי ניתן לערער!

נקבעה לכם רמת זכאות חלקית, או שמא תביעתכם לגמלת סיעוד נדחתה? אל תתייאשו. ניתן לערער על הקביעה של המוסד לביטוח לאומי לוועדת העררים. את הערעור יש להגיש בתוך 60 ימים מקבלת ההכרה, וחשוב שתביעת הערעור תהיה מנומקת, מפורטת ומאירה באור חדש את מצבו של מבקש הגמלה.

אם טרם נעזרתם בעורך דין למיצוי זכויותיכם לקבלת גמלת סיעוד, הרי שזוהי ההזדמנות האחרונה לאפשר לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד ובייצוג מבוטחים למול המוסד לביטוח לאומי לייצג אתכם ולהילחם עבור הזכויות שלכם.

תביעה לגמלת סיעוד – עו"ד תומר לינר

קשישים, ובוודאי אלה הזקוקים לעזרה סיעודית – זקוקים למי שידבר בשמם וייגן על זכויותיהם באופן בלתי מתפשר. תביעת גמלת ביטוח באמצעות עורך דין מומחה בתביעות סיעוד וביטוח לאומי תאפשר לכם לנהל הליך שקט, בטוח ורגוע – ולדעת שאתם אינכם נתונים לחסדיהם של פקידי המוסד לביטוח לאומי.

אנו מזמינים אתכם לפנות למשרד עו"ד תומר לינר לפגישת התייעצות ללא התחייבות בנושא תביעה לגמלת סיעוד.