למרבה הצער בקרב הציבור הרחב קיימת חוסר הבנה בכל הקשור להיקף האחריות אשר חלה על הגורמים השונים בקשר עם הזכויות המגיעות לחולים סיעודיים, לא כל שכן בנוגע לאפשרות להגשת תביעת ביטוח לאומי החמרת מצב סיעודי למי שתביעתו נדחתה או למי שתביעתו הוכרה באופן חלקי.
מי מוגדר כאדם במצב סיעודי?
אדם העונה על ההגדרה "מצב סיעודי" הוא אדם אשר על רקע מחלה או תאונה אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, לפחות 50%, מפעולות היום יום, ובכלל זה:
לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על הסוגרים, תנועה והתניידות עצמאית. זכאות לקצבת ביטוח לאומי וכן ביטוח פרטי, נקבעת בהתאם למידת העזרה לה זקוק החולה הסיעודי.
בתביעת ביטוח סיעודי המוגשת מכוח פוליסת סיעוד פרטית, בדרך כלל, יידרש המבוטח להוכיח כי הוא זקוק לעזרה בלפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות הקבועות בפוליסות כמפורט לעיל.
עם זאת ישנן פוליסות הדורשות כי המבוטח זקוק לעזרה ב 2 פעולות היומיום כאשר אחת מהן היא שליטה על סוגרים (שתן או צואה). מידת הזכאות לקצבת סיעוד מוגדרת בהתאם למידת העזרה לה זקוק החולה הסיעודי ובהתאם למספר פעולות היומיום הדורשות סיוע.
הדבר נכון גם לגבי תביעת שירותים מיוחדים, המוגשת על ידי חולה סיעודי אשר לא מלאו לו 67.
החמרת מצב סיעודי
כאשר אדם אשר נמצא זכאי על פי חוק ביטוח סיעודי קצבת נכות או גמלת סיעוד וניכר כי מצבו החמיר, יש באפשרותו להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעת ביטוח לאומי החמרת מצב סיעודי. אפשרות זו פתוחה בפני כל מקבל גמלת סיעוד אשר אינו זכאי לגמלת סיעוד ברמת הזכאות הגבוהה ביותר (רמות 1-5), ובלבד ש מצבו התפקודי החמיר.
לאחר הגשת התביעה להחמרת מצב המוסד לביטוח לאומי יערוך בדיקה מחדש לשם הערכה האם חלה החמרה במצבו התפקודי של החולה. החמרת מצב סיעודי מזכה את התובע בשעות סיעוד רבות יותר וכאשר מדובר בתביעת שירותים מיוחדים – בפיצוי חודשי גבוה יותר.
ראוי לציין, כי אדם אשר מידת תלותו בזולת בביצוע תפקודי היומיום גדלה, והוא מבוטח בביטוח סיעודי פרטי במסגרת קופת חולים או באופן פרטי – רשאי להגיש תביעת סיעוד, וזאת במקביל להגשת תביעה להחמרת מצב למוסד לביטוח.
הזכאות לגמלת סיעוד על פי חוק סיעוד למי שעבר את גיל הפרישה ו/או מכוח קצבת שירותים מיוחדים, איננה שוללת ממנו את הזכות להגיש תביעת ביטוח סיעודי. במילים אחרות אפשר לקבל כפל קצבאות.
במה כרוך תהליך ביטוח לאומי החמרת מצב סיעודי?
כאשר מגיש אדם תביעה לביטוח הלאומי בשל החמרת מצב סיעודי לצורך מימוש זכויותיו לאחר החמרה במצבו, תביעתו תיבחן בשנית.
הדיון בתביעה להחמרת מצב יבחן לאחר שמעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי יבדוק את התובע בביתו ולאחר שהמוסד לביטוח יעיין במסמכים הרפואיים המצורפים לתביעה להחמרת מצב, המעידים על החמרה במצב הרפואי.
לאחר שאלה יבדקו תתקבל החלטה על ידי ביטוח לאומי ועדה רפואית האם אכן התקיימה החמרה במצב רפואי של התובע והאם הוא זכאי להגדלה של אחוזי נכות ביטוח לאומי.
חשוב להבין כי תביעת ביטוח לאומי החמרת מצב סיעודי המוגשת במטרה לקבלת קצבת שירותים מיוחדים, תיבדק רק כאשר התובע כבר הוכר על יד ועדה רפואית ביטוח לאומי כבעל דרגת נכות מסוימת (בעלי נכות בשיעור של 60% המקבלים קצבת נכות כללית, או מי שאיננו מקבלת קצבת נכות אך נכות היא 75% לפחות) המזכה אותו בקצבת נכות.
זכאות לגמלת סיעוד בהתאם לחוק סיעוד, תינתן כאשר המוסד לביטוח לאומי יגיע למסקנה כי התובע זקוק לעזרה בתפקודי היומיום, וזאת בהסתמך על בדיקה תפקודית שתיערך לו בביתו. כאשר חלה החמרה במצבו הרפואי של התובע, תתבצע התייחסות מחודשת וממוקדת לאותן בעיות רפואיות המוכרות כבר לביטוח לאומי בנוגע לתובע הספציפי.
כלומר, כאשר מדברים על ביטוח לאומי החמרת מצב סיעודי- אין מדובר בתביעה חדשה אל מול ביטוח לאומי, אלא דיון מחודש בתביעה קיימת.
מהו פרק הזמן שאחריו אפשר להגיש לביטוח לאומי החמרת מצב סיעודי?
תביעה להחמרת מצב של מי שזכאי לגמלת סיעוד ניתן להגיש כל אימת שמצבו התפקודי של התובע מחמיר.
לעומת זאת, מי שהגיש תביעה לקצבת שירותים מיוחדים ותביעתו נדחתה, או אושרה באופן חלקי, רשאי להגיש בקשה לבדיקה חוזרת על רקע ההחמרה במצב התפקודי, ובלבד שחלפו שישה חודשים מהמועד בו נדחתה התביעה או נקבעה זכאותו לקצבת שירותים מיוחדים.
אלו מסמכים צריך לצרף לתביעה להחמרת מצב?
מי שמצבו התפקודי הוחמר ומעוניין להגיש תביעה להחמרת מצב לצורך הגדלת שיעור הזכאות לגמלת סיעוד או שירותים מיוחדים, צריך למלא טופס תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד או בקשה לבדיקה מחדש למקבל קצבת שירותים מיוחדים.
יש לצרף לטופס התביעה חומר רפואי המעיד על ההחמרה במצבו של התובע ולעיתים חוות דעת רפואית של מומחה לגריאטריה או מומחה לשיקום.
תהליך בירור התביעה להחמרת מצב
לאחר הגשת התביעה המוסד לביטוח לאומי יעבור על המסמכים הרפואיים שצורפו לתביעה להחמרת מצב וכן יערוך לתובע הערכת תלות בביתו על ידי בודק.
ראוי לציין כי בהתאם לחוק, המוסד לביטוח לאומי רשאי לערוך בדיקה מחדש ובלבד שחלפו שישה חודשים מהמועד בו נקבע כי התובע זכאי לקצבת סיעוד או קצבת שירותים מיוחדים.
ליווי מקצועי בהגשת התביעה
בשל הסיבוכים הצפויים בהגשת תביעת ביטוח לאומי החמרת מצב סיעודי, דרושה הבנה מעמיקה בתחום זה.
על מנת להגיע לתוצאות הרצויות מומלץ להיעזר בליווי מקצועי מעורך דין המתמחה בתחום הסיעוד, לרבות בכל הקשור לתביעת ביטוח סיעודי, תביעת גמלת סיעוד ושירותים מיוחדים.
עורך דין תומר לינר, בעל ניסיון ומוניטין בתחום מימוש הזכויות הרפואיות והביטוחיות של חולים סיעודיים לרבות מול הביטוח הלאומי וחברות ביטוח פרטיות.
