חברות הביטוח בישראל נאלצות להתמודד עם הונאות בהיקפים גדולים. גם במסגרת תביעת סיעוד וביטוח לאומי מתרחשות עבירות. מהי הונאת ביטוח, איך מתמודדים עם התופעה ומהן ההשלכות?
הונאת ביטוח היא תופעה בעייתית מאוד, שממדיה בישראל אינם בוררים לחלוטין, אך על פי הערכות שונות הם גבוהים מאוד, כפי שנהוג בכל העולם המערבי. את התמונה המלאה לגבי כמות ההונאות ניתן להשלים באמצעות פרסומים שונים אשר התפרסמו בעבר: משטרת ישראל דיווחה כי 10%-20% מתביעות הביטוח בארץ הן הונאת ביטוח; על פי מחקרים של הממונה על שוק ההון ותחום הביטוח במשרד האוצר, 15%-20% מסך הפיצויים שמשלמות חברות הביטוח, בכל שנה, מקורם בהונאות – מדובר במאות מיליוני שקלים אשר משולמים לאנשים שמשקרים ומרמים.
בעולם ביטוחי הרכב המצב חמור באופן מיוחד. בשנים מסוימות, חברות הביטוח אפילו מגיעות למצב שבו הן משלמות למבוטחים יותר משהן גובות. כלומר, הסכום שהן מעבירות כפיצויים גבוה יותר מסכום הפרמיות שהן מקבלות. במאמר זה נדון על הונאת ביטוח רכב, תביעת לגמלת סיעוד וסוגים נוספים, וכן נסביר לגבי הונאת ביטוח לאומי, כמו למשל במסגרת תביעת סיעוד ביטוח לאומי.
מה זו הונאת ביטוח?
הונאת ביטוח היא ניסיון של מבוטח או מבוטחת בפוליסת ביטוח, להשיג פיצויים (או הטבת כלכלית אחרת) שלא מגיעים להם. קיימים שני סוגים של הונאות: הגשת תביעות שקריות (למשל, ביום נזקי גוף או רכוש), וניפוח תביעות אמיתיות – הוספת אלמנט שקרי לתביעת ביטוח לגיטימית.
הסוג השני נפוץ יותר, גם כי קל יותר להונות ככה וקשה יותר לגלות את העבריינים, וגם כי יש אנשים אשר מרגישים כי יש להם הצדקה אמיתית לנהוג כך. הם חשים שחברות הביטוח מנצלות ועושקות אותם, ולא רואים את הפסול בביצוע הונאת ביטוח בהיקף קטן. אלה כמה דוגמאות להונאות נפוצות:
- ביטוח רכב – אנשים אשר נפצעים בתאונות דרכים, נוטים במקרים מסוימים להגזים בתיאור חומרת הנזק, ואפילו ממש להתחזות. בנוסף, יש כאלה שמעורבים בתאונות מבלי שהיו רשאים לנהוג ברכב, ומצהירים כי לא הם נהגו. מבוטחים גם מנסים לנצל תאונות, על מנת לנפח את חומרת הנזק לרכוש ולקבל פיצויים על נזקים שקדמו למקרים הביטוחיים. הדוגמה הקיצונית ביותר: אנשים שמביימים גניבות כדי לקבל פיצוי על רכבים שהם מתקשים למכור.
- ביטוח דירה – אנשים תובעים את ביטוח הדירה על אובדן פריט יקר, למרות שזה לא באמת קרה. לפעמים באמת התרחשה פריצה לדירתם, והם מנצלים אותה כדי להגזים, ולדווח על אובדן תכשיטים שלא באמת נגנבו. אחרים מרחיקים לכת עד כדי ביום פריצה, או אפילו הצתה של העסק שבבעלותם.
- ביטוח סיעודי – מבוטחים מגישים תביעת לגמלת סיעוד, למרות שהם מסוגלים לבצע בעצמם פעולות יום-יומיות. מקרים כאלה נעים בין הגזמות לבין המצאות של ממש.
מהן ההשלכות של הונאות ביטוח?
כאמור, חברות הביטוח נפגעות בצורה קשה מההונאות. אולי כל הונאת ביטוח בפני עצמה לא משפיעה הרבה, אך בהיקפים גדולים, מדובר בהרבה מאוד כסף. לא רק חברות הביטוח נפגעות, גם כלל ציבור המבוטחים ניזוקים מתופעה זו באופן עקיף וצריכים לדאוג.
בשל ההוצאות המנופחות שלהן, החברות גובות פרמיות גבוהות יותר. כלומר, אם יתרחשו פחות הונאות בארץ, אתם תוכלו לשלם פחות על הביטוחים שלכם. כמו כן, החשש של החברות מפני ספיגת הונאת ביטוח, גורם להן להתייחס בחשדנות לכל תביעה, מה שעלול להקשות מאוד על מבוטחים ישרים, שבאמת זקוקים לפיצויים.
כיצד חברות הביטוח מזהות ניסיונות של הונאה?
לחשש הזה יש השפעה נוספת – הוא מחייב את חברות הביטוח להשקיע במנגנוני זיהוי והגנה. ראשית, הן מנסות תמיד לאתר סימנים מחשידים בתביעות. האם התביעה הוגשה בעיתוי מחשיד? מה קרה בעברם הביטוחי של התובעים? האם נסיבות גרימת הנזק חשודות (למשל, נגרם על ידי חברים או קרובי משפחה של המבוטחים)?
אם עולה חשד כלשהו או שמזוהה דגל אדום, חברות הביטוח משתמשות במערך של חוקרים פרטיים, שבודקים האם אכן מתרחשת הונאת ביטוח או לא. חוקרים אלה עשויים לעבוד במסווה. הם שואלים שאלות, עוקבים אחר חשודים, מצלמים וכו'.
בתחום ביטוח הרכב, בשל היקף ההונאות הרחב, הלכו צעד אחד קדימה. בשנת 2005 הושק מאגר נתונים, שמטרתו לאתר הונאות. המאגר פועל באופן אוטומטי, באופן הבא: בכל פעם שמוגשת תביעת ביטוח לאחת החברות, נתוני התובעים מאומתים מול משרד הפנים, ולאחר מכן מוצלבים מול כל הגורמים שעשויים להיות רלבנטיים – משטרה, ביטוח לאומי, מד"א ומשרד התחבורה. בהתאם לכך, המערכת מסמנת תביעות חשודות בתור הונאת ביטוח.
מלבד התהליך האוטומטי, יש חוקרים שתפקידם לסקור את המאגר, לחפש בעצמם סיבות לדגלים אדומים ולדווח על כך. חשוב לציין שהמערכת הזו מסוגלת לזהות הונאות עוד בשלב החיתום, כך שכבר אז היא מתריעה על מבוטחים בעייתיים.
בנוסף לכך, ישנו "קו אדום" שאליו יכולים לפנות אזרחים, להם מידע לגבי חשד או הוכחה לקיום הונאת ביטוח. ניתן לעשות את זה באמצעות שיחת טלפון או במייל, וגם בעילום שם. כאשר מגיע מידע כזה, או בכל מקרה אחר בו מתעורר חשד לגבי הצהרה או דיווח של מבוטחים, חברות הביטוח יכולות לבקש מהם לעבור בדיקת פוליגרף. אין חובה להסכים, אלא אם בפוליסה שנחתמה קיים סעיף שאומר אחרת.
מהו העונש על הונאת ביטוח?
לא כדאי לכם לבצע הונאת ביטוח, לא רק מפני שזה לא מוסרי ופוגע במבוטחים אחרים, אלא גם כי יש לכך השלכות על העבריינים. אם אתם לא רוצים עורך דין תביעות ביטוח שינסה להציל את עורכם, תימנעו משקרים גדולים וקטנים, ואל תתבעו מחברות הביטוח את מה שלא מגיע לכם באמת.
אם חברת ביטוח מצליחה להוכיח הונאת ביטוח, לבדה או בעזרת בית המשפט, היא תדחה לחלוטין את התביעה, אפילו אם בחלקה היא מוצדקת לחלוטין. המבוטחים יאבדו את כספי הביטוח, ויצטרכו גם לשלם את הוצאות המשפט והחקירה, אם היו כאלה. במקרים חמורים, הם עלולים לעמוד בפני אישומים פליליים.
למשל, מבוטחים שביימו את גניבת רכבם, נשלחו למספר חודשי מאסר בפועל. בנוסף לכל השלכות אלה, מבוטחים שהונו את חברות הביטוח, יתקשו מאוד לבטח את עצמם בעתיד.
מה לגבי הונאת ביטוח לאומי?
גם תביעת סיעוד ביטוח לאומי עלולה להתברר כשקרית, באופן מלא או חלקי. ההשלכות של הונאות כאלה דומות לאלה שהזכרנו – הן מצמצמות את התקציב של הביטוח הלאומי, ובכך פוגעות באנשים אחרים שזקוקים לקצבאות.
כדי למנוע את זה, הקים הגוף אגף החקירות משלו, שמפעיל מערך חוקרים הפועלים בדומה לחוקרים של החברות הפרטיות. כמו כן, בביטוח לאומי יש יחידת תיאום, שתפקידה להעביר למשטרה את כל המידע שנאסף בנוגע להונאות אפשריות. לאחר מכן, המשטרה יכולה לפתוח בחקירה משלה ולהגיש כתב אישום, אם היא מוצאת הצדקה לכך. מעבר לזה, ביטוח לאומי אוסף מידע על הונאות מאזרחים, באמצעות פניות באתר, בוואטסאפ או בטלפון.
