מה זה ביטוח סיעודי?

מה זה ביטוח סיעודי?

אזרח בישראל יכול לרכוש סוגים שונים של פוליסות ביטוח, המבטיחות לו פיצוי כספי, קצבה חודשית ו/או סיוע בדרכים אחרות במקרה של צרה שפוקדת אותו: ביטוח דירה ותכולה, ביטוח מקיף לרכב, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח בריאות ועוד.

אחד מפוליסות הביטוח הנפוצות ביותר היא ביטוח סיעודי. ביטוח סיעודי הוא חוזה בין אדם פרטי לחברת ביטוח, לפיו חברת הביטוח מתחייבת לשלם למבוטח כספי פיצויים אם זה יאבד מיכולת התפקוד שלו ויהפוך לסעודי. בתמורה לכך, משלם המבוטח פרמיה חודשית לחברת הביטוח. כיום ניתן לרכוש ביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים ובאמצעות חברת ביטוח פרטית.

מה זה ביטוח סיעודי ומה כוללת הפוליסה?

פוליסת ביטוח סיעודי כוללת את היקף, את תקופת הפיצוי וגם את הסיבות המזכות בפיצוי. אחד הדברים החשובים ביותר שיש לתת עליהם את הדעת הוא "תקופת ההמתנה", שמגדירה את פרק הזמן שיחלוף מרגע ההכרה במבוטח כסיעודי ועד לתחילת מתן הפיצויים. פרק זמן זה עשוי להיות קריטי עבור אנשים מסוימים שיזדקקו לכסף באופן מידי. כמו כן, הפוליסה כוללת את גובה הפרמיה החודשית אותה משלם המבוטח, ואת התנאים להעלאת גובה הפרמיה מצד חברת הביטוח.

הדברים שחשוב לשים לב אליהם כשרוכשים ביטוח סיעודי

כאמור, כל חברת ביטוח קובעת את תנאי הפוליסה שלה. לרוב, אם תשלמו יותר – תוכלו גם לקבל את פוליסת הביטוח הסיעודי הטובה ביותר. כשרוכשים ביטוח סיעודי, חשוב לשים לב לאותיות הקטנות לפני שחותמים, ומומלץ לבצע סקר שוק ולבדוק הצעות של חברות ביטוח נוספות וכן של קופת החולים. במידה ויש ספקות או שמתקשים להבין את הכתוב – כדאי להתייעץ עם איש מקצוע שמתמחה בתחום ביטוח סיעודי.

  • פרמיה חודשית – חשוב לבדוק את גובה התשלום החודשי אותו תידרשו לשלם, והאם הוא ישתנה במהלך השנים כתלות בגיל או בנסיבות אחרות. כמו כן, חשוב לדעת מה קורה במידה ואתם מפסיקים את ההתקשרות עם חברת הביטוח – מתי "פג תוקפו" של הביטוח הסיעודי עליו שילמתם פרמיה במהלך השנים.
  • גובה התשלום שתקבלו – זהו אולי הסעיף החשוב ביותר בפוליסה, שמדבר על מה תקבלו בתמורה לתשלום הפרמיה החודשית. לא רק שחשוב להכיר את הסכומים, אלא גם להבטיח את ערכו של התשלום. כלומר – הצמדה למדד, לשער המטבע או כל הסדר אחר שיבטיח את ערכו של הכסף.
  • טיפול סיעודי – במידה ותזדקקו לשירותים סיעודיים, בדקו מה הם השירותים אותם חברת הביטוח נותנת ומהו פרק הזמן. במידה וחלילה תגיעו למצב בו תצטרכו לתבוע את חברת הביטוח ולגלות שהיא מקצה לכם עזרה סיעודית למשך שנה אחת – תתאכזבו מאוד.
  • תקופת המתנה – כפי שצוין, חברת הביטוח מגדירה פרק זמן מרגע שהוגדרתם כחולים סיעודיים ועד למועד בו היא תעביר אליכם את התגמול החודשי. בפרק זמן זה, אתם תישאו בהוצאות הטיפול שעלולות להיות כבדות ביותר לכיסכם.
  • זכאות – בדקו מה הן הסיבות המזכות אתכם בפיצויים. למשל, ביטוח סיעודי של קופת החולים לא מכיר באדם שהפך לסיעודי כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה. בחלק לא מבוטל של המקרים, מבוטחים הופכים לסיעודיים בדיוק כתוצאה ממקרים אלה. חשוב אם כן לבדוק אם יש אפשרות לבטל את החריגים הללו, תמורת תשלום פרמיה גבוהה יותר.

תביעת ביטוח סיעודי – מה זה אומר?

לאחר שהבנו מה זה ביטוח סיעודי, נוכל להתפנות למה הם הקריטריונים להכרה באדם כחולה סיעודי. ובכן, המפקח על הביטוח קבע מה הם התנאים להכרה באדם כסיעודי. המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות מחויבות לעבוד לפי הגדרה זו. על פי ההגדרה, אדם המוגדר כסיעודי אינו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות, והוא זקוק להשגחה: אכילה ושתיה, הליכה, מעבר ממצב של שכיבה לקימה, שליטה על הסוגרים, רחצה ושמירה על היגיינה והיכולת להתלבש ולפשוט את הבגדים באופן עצמאי.

נוסף לאלה, ישנו פרמטר נוסף והוא "תשישות נפש", כלומר, אדם שבשל מצבו הקוגניטיבי-מנטלי זקוק להשגחה מתמדת. למשל, חולה אלצהיימר. פרמטר זה עומד לבדו, ומזכה בהכרה כ"חולה סיעודי". לצורך בדיקת פרמטרים אלה, חברת הביטוח/המוסד לביטוח לאומי יישלח נציג מטעמו (לרוב אחות או רופא המתמחה בגריאטריה או בשיקום) לביצוע מבחן תלות, שנקרא ADL. במסגרת המבחן, נבדקות הפעולות הבסיסיות הרלוונטיות המצוינות לעיל.

הפכתם לסיעודיים ואתם רוצים לתבוע את חברת הביטוח? אנחנו כאן!

תביעת ביטוח סיעודי נחשבת למורכבת למדי, וכשהיא נעשית ללא ליווי וייצוג של עורך דין מומחה, סיכויי הצלחתה פוחתים משמעותית. חברות הביטוח וכן המוסד לביטוח לאומי מנצלות את חוסר ההיכרות של המבוטח שלהן עם החוק ועם רזי החוזה, ומשתמשות במגוון שיטות וטריקים כדי להימנע מהתשלום. אדם המגיע לכדי מצב סיעודי וזקוק למימון טיפולים ועזרה סיעודית, אינו יכול לאפשר לעצמו להרים ידיים.

במשרד עו"ד תומר לינר אנו נלווה אתכם במסירות ובעבודה יסודית ונילחם עבור הזכויות שלכם באופן מקצועי וחסר פשרות, על מנת שתקבלו את הפיצויים המקסימליים על פי פוליסת הביטוח שרכשתם.