תביעה לגמלת סיעוד היא קצבה חודשית אותה מקבל מי שהגיע לגיל פרישה וזקוק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות הכרחיות. את הגמלה ניתן לקבל בכסף ישירות לחשבון הבנק או כסל של שירותים סיעודיים. תביעת סיעוד מוגשת למוסד לביטוח לאומי ומומלץ להגישה בסיוע של עורך דין סיעודי מומחה.
מהו חוק סיעוד חדש?
חוק סיעוד לקשישים הוא חוק הנועד כדי לדאוג לרווחתם של הקשישים המתקשים בפעילות יום-יומית.
במסגרת החוק, שפועל משנת 1998, המוסד לביטוח לאומי יעניק לזכאים עזרה סיעודית כדוגמת ביקור במרכז יום, לחצן מצוקה, שירותי כביסה, אספקה של מוצרי כביסה, טיפול על ידי מטפל ישראלי או השתתפות במימון של העסקת עובד זר. לחלופין, ניתן להמיר את הסיוע בכסף.
כיצד אדע האם מגיעה לי זכאות לגמלת סיעוד?
כדי לקבל זכאותיש לעמוד במספר תנאים:
- תושב ישראל לאחר גיל פרישה
- המתגורר בביתו או בדיור מוגן (כלומר לא במוסד המפוקח על ידי משרד הבריאות או הרווחה, כדוגמת בית אבות)
- העומד במבחן הכנסה
- עומד במבחן תלות הבודק את רמת התפקוד
מבחן הכנסה גמלת סיעוד
להלן נתוני מבחן הכנסה גמלת סיעוד המעודכנים לחודש ינואר 2021, המזכים בגמלת סיעוד:
| מצב משפחתי | סכום ההכנסה החודשית | שיעורי הגמלה |
| יחיד | עד 10,551 ₪ | גמלה מלאה |
| יחיד | מעל 10,551 ש"ח ועד 15,826.5 ₪ | גמלה מופחתת, בשיעור של 50% |
| יחיד | מעל 15,826.5 ₪ | אין זכאות לגמלה |
| זוג | עד 15,826.5 ₪ | גמלה מלאה |
| זוג | מעל 15,826.5 ש"ח ועד 23,739.75 ₪ | גמלה מופחתת, בשיעור של 50% |
| זוג | מעל 23,739.75 ₪ | אין זכאות לגמלה |
מהו מבחן תלות
לאחר עמידה בקריטריונים ראשונים שהם גיל פרישה, תושבות ישראלית ומבחן הכנסה, יש לעמוד במבחן תלות (מבחן ADL) המבוצע במקום מגוריו של תובע הגמלה ויתקיים עד שבועיים מיום הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי. את הבדיקה יבצע נציג מטעם המוסד לביטוח לאומי, בדרך כלל אח/ות או פיזיותרפיסט/ית.
המבחן בודק את רמת התפקוד של התובע ואת מידת תלותו בזולת. על מנת לקבל את הזכאות, הקשיש נדרש להתקשות ב-3 פעולות לפחות מתוך ה-6: ניידות באופן עצמאי, יכולתו של מבקש הגמלה לעבור באופן עצמאי ממצב ישיבה לשכיבה ולהיפך, לפשוט וללבוש את בגדיו, יכולתו לחמם אוכל מוכן ולאכול בכוחות עצמו, לשלוט על סוגריו וכן לשמור על היגיינה (להתקלח באופן עצמאי).
קריטריון נוסף הוא תשישות נפש שמוגדר כמצב בו הקשיש סובל מבעיה קוגניטיבית שמצריכה השגחה צמודה – החל מדיכאון קשה שמוביל להזנחה חמורה ועד מצב של תביעות אלצהיימר. פעמים רבות תספיק "תשישות נפש" על מנת לעבור את המבחן.
האם אפשר לקבל גמלת סיעוד בכסף?
כן. לאחר קבלת תביעתכם והכרה במצבכם, תוכלו לפנות למוסד לביטוח לאומי כדי להמיר את השירותים המגיעים לכם לקבלת קצבת סיעוד בכסף.
הקצבה תהיה בגובה של 1,408 ₪ (נכון ל-1.1.2021) בחודש. לחלופין, תוכלו לבחור להמיר רק חלק משעות הטיפול, ובכך תקבלו בחודש חלק מהזכאות ככסף לחשבון הבנק וחלק בדמות שירותים שונים.
מחשבון הכנסות לגמלת סיעוד: רמות הזכאות
- רמה א' – רמת הנזקקות הנמוכה ביותר שעדיין מזכה בסיוע. ניתנת למי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת וברוב פעולות היום-יום, וכן מי שנמצא שזקוק להשגחה. הזכאות הינה לגמלת שירותי סיעוד בשווי של 9.75 שעות טיפול שבועיות.
- רמה ב' – מי שתלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת ברוב פעולות היום-יום וברוב שעות היממה. שווי הגמלה הינו 16 שעות טיפול שבועיות.
- רמה ג' – מי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולות, בכל פעולות היום-יום ובכל שעות היממה. יהיה זכאי לשירותי סיעוד בשווי של 18 שעות טיפול שבועיות.
טופס תביעה גמלת סיעוד
בשונה מתביעת ביטוח סיעוד, תביעות סיעוד מוגשות למוסד לביטוח לאומי. במסגרת הליך הגשת תביעה לגמלת סיעוד, יש תחילה להגיש טופס תביעה לגמלת סיעוד למשרדי המוסד לביטוח לאומי ולצרף אליו את המסמכים הרלוונטיים המעידים כי הנכם זקוקים לעזרה סיעודית – תיק רפואי מלא הכולל סיכומי אשפוז, אבחנות וחוות דעת, מרשמים לתרופות ועוד.
כמו כן, יש להגיש נתוני הכנסות על מנת שהמוסד לביטוח לאומי יוכל לבדוק שהינכם עומדים בקריטריון ההכנסה. במידה ונמצאתם מתאימים לקבלת קצבת סיעוד, יערך לכם מבחן תלות כמצוין מעלה. עם סיום התהליך, ייקבע המוסד לביטוח הלאומי אחת משתי האפשרויות הבאות: זכאות לגמלת סיעוד לפי רמות 1-3 או דחיית תביעה.
בדיקה מחדש עקב טענת החמרה
אדם אשר נמצא זכאי לגמלת סיעוד וחלה החמרה במצבו, יכול להגיש פנייה למוסד לביטוח לאומי באמצעות טופס החמרה חוק סיעוד במטרה להגדיל את שיעור הזכאות שלו.
זאת כמובן כל זמן שלא אושר שיעור הגמלה המרבי. לפנייה יש לצרף מסמכים המעידים על החמרה במצב. מומלץ שלא לפנות למוסד לביטוח לאומי אם לא חלה התדרדרות במצבכם, שכן דחיית בקשות חוזרת ונשנית עלולה לפגוע בכם כשכן תצטרכו את הסיוע.
האם זכאות לגמלת סיעוד שוללת זכאות לתגמולי ביטוח סיעוד בגין פוליסת סיעוד?
אחרי שאושרה תביעתכם לגמלת סיעוד, נשאלת השאלה – האם אדם הזכאי לגמלת סיעוד זכאי לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד מכוח פוליסת סיעוד? התשובה לכך היא חיובית.
אדם המבוטח בביטוח סיעודי אחד או יותר, רשאי לקבל את מלוא זכויותיו הסוציאליות מידי המדינה, לרבות גמלת סיעוד ו/או שירותים מיוחדים מהביטוח הלאומי (אם המבוטח עדיין לא הגיע לגיל פרישה), ובמקביל לכך לקבל מחברת הביטוח אשר ביטחה אותו בביטוח סיעודי, תגמולי ביטוח סיעודי – במקרים אלו חשוב להתייעץ עם עורך דין ביטוח.
יתר על כן, אם המבוטח הסיעודי מבוטח במספר פוליסות סיעוד, בחברת ביטוח אחת או יותר, באפשרותו לקבל תגמולי ביטוח סיעוד בגין כל אחת מהפוליסות. ראוי להבהיר כי הבדיקות אשר עובר המבוטח הסיעודי המעוניין לקבל גמלת סיעוד זהות לבדיקות שעובר המבוטח הסיעודי המעוניין לתבוע תביעת ביטוח סיעודי.
קרי המבוטח יידרש להראות כי בשל מחלה או תאונה הוא מתקשה לבצע את פעולות היומיום ובפועל זקוק לעזרה בביצוע פעולות אלה. מכאן שזכאות לגמלת סיעוד מאת המוסד לביטוח לאומי אך עשויה לחזק את עילת תביעת הסיעוד.
משרד עו"ד תומר לינר – תביעת קצבת סיעוד
משרדנו מתמחה בהגשת תביעות גמלת סיעוד למוסד לביטוח לאומי, בהליך שקט, בטוח ורגוע. היות שמשרדנו נחשב לאחד מהמשרדים המובילים בניהול תביעת ביטוח חיים בכלל ותביעת ביטוח סיעוד בפרט, אנו נדאג למצות את מלוא זכויותיך מהמוסד לביטוח לאומי במסגרת תביעת גמלת סיעוד ואף נדאג שתקבל את הפיצוי המגיע לך מכוח הביטוח הסיעודי.
במקרה הצורך לא נהסס לפנות לערכאות משפטיות למיצוי זכויותיך. אנו מזמינים אתכם לפנות למשרדנו לפגישת ייעוץ ללא עלות וללא התחייבות על מנת שנבחן את הנתונים ונעריך את סיכויי ההצלחה בתביעה.
