במקרים בהם מוגשת לביטוח לאומי תביעה לגמלת סיעוד ו/או תביעת שירותים מיוחדים, ונמצא כי התובע עונה על כל התנאים לזכאות לגמלה, תיבדק בנוסף, אף מידת התפקוד של המבוטח, על מנת לדעת מהי אופי העזרה לה הוא זקוק. בדיקה זו או מבחן תלות זה, נקרא גם מבחן ADL – Activities of Daily Living. מבחן זה מבוצע אף על ידי חברות הביטוח המבטחות את מבוטחיהן בפוליסת סיעוד בעת מקרי תביעות נגד חברות ביטוח, בין אם באופן פרטי ובין אם במסגרת קופת חולים.
מה זה adl?
מבחן adl ביטוח לאומי הוא מבחן המתבצע למבוטח הטוען כי בשל מחלה או תאונה זקוק לעזרת היומיום, ונועד להעריך את מידת העזרה אשר הנבדק זקוק לה, על מנת לקבוע את מידת זכאותו לקצבת סיעוד ו/או שירותים מיוחדים מהמוסד לביטוח לאומי, וכן למי שמגיש לחברת ביטוח תביעת סיעוד מכוח פוליסת סיעוד פרטית ו/או קבוצתית.
מבחן adl נערך בדרך כלל בבית הנבדק, ומבוצע בדרך כלל על ידי רופא המתמחה בתחום השיקום, גריאטריה ונוירולוגיה. לעיתים מתבצע המבחן אף על ידי אח ו/או פיזיותרפיסט.
מהו מבחן ADL?
המבחן נערך לאחר הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי ו/או לחברת הביטוח ומתואם מבעוד מועד עם המבוטח ו/או עם מגיש גמלת הסיעוד – בדרך כלל לאחר קבלת מסמכים רפואיים היכולים ללמד על מצבו התפקודי של המבוטח.
כאשר מבוטח הסובל מפגיעה קוגניטיבית ו/או נפשית, במהלך מבחן ה adl תיבדק מידת כושר השיפוט של המבוטח, התמצאות בזמן ובמקום, ומידת המסוכנות, ובמילים אחרות, ייבדק האם אפשר להשאיר את המבוטח בביתו ללא השגחה והאם הדבר יסכן אותו.
אם הנבדק מתקשה בהבנת הסביבה, מבחן התלות יבוצע בנוכחות של קרוב משפחה נוסף. במסגרת תביעת סיעוד המוגשת לביטוח לאומי, לצורך קבלת גמלת סיעוד, נועד המבחן להעריך את איכות החיים של מבוגר, המגיש תביעת סיעוד מול ביטוח לאומי, ואת מידת העזרה לה הוא זקוק, בתפקוד היומיומי. תוצאותיו של המבחן נרשמות בטופס הערכה תפקודית ADL, המוגש עם שאר הטפסים הנחוצים לתביעת סיעוד.
מה כולל מבחן ADL?
מבחן ADL כולל בדיקה של תפקודי ה ADL, והערכה האם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולות תפקודי פעולות היומיום, כולל הלבשה, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים, מעברים (קרי מעבר ממצב שכיבה לישיבה וממצב ישיבה לעמידה) ואכילה.
לא מעט אנו נתקלים בשאלה כמה מקבלים על אחוזי נכות פוסט טראומה? במקרה שהמבוטח סובל מליקוי נפשי – תשישות נפש או קוגניטיבי – על רקע מחלת נפש או מחלה נוירולוגית, וכמובן על רקע דמנציה ו/או אלצהיימר – מבחן התלות בודק האם המבוטח מתאים להגדרה "תשוש נפש".
במסגרת מבחן תלות ADL נבדק מהו כלי העזר בו משתמש הנבדק, למשל הליכון, וכן אלו תרופות הוא נוטל והאם הוא מסוגל ליטול אותם בכוחות עצמו. כן נבדק התיעוד הרפואי המצוי אצלו ו/או זה הנאסף על ידי חברת הביטוח או המוסד לביטוח לאומי מהמוסדות הרפואיים בהם מטופל המבוטח.
בנוסף יידרש הנבדק לתת פרטים על שגרת חייו, כגון האם הוא מתעורר לבד, כיצד הוא הולך לישון, מי גר עמו בביתו, במי הוא נעזר, כיצד מתבצעת ההגעה לשירותים, כיצד הוא מתקלח, האם מקבל סיוע יומי ועוד. במקרה הצורך יבדוק הבוחן את תפקודי ADL של הנבדק, ולצורך כך יבקש ממנו לעשות פעולות שונות, על מנת לבדוק זאת.
לדוגמה: ללכת עד לכיור, לבצע שטיפה של הפנים והידיים ולנגבם וכו'. בתום המבחן, מעביר הבוחן לביטוח הלאומי ו/או לחברת הביטוח אצלה מבוטח הנבדק בביטוח סיעודי, את התוצאות, על גבי טופס הערכה תפקודית ADL – דוח תפקודי סיעודי.
מבחן IADL למגישי תביעת שירותים מיוחדים
בשנת 2014 קבע המוסד לביטוח לאומי, כי מידת הזכאות לקצבת שירותים מיוחדים (קצבת שירותים מיוחדים ניתנת לתושב ישראל אשר טרם הגיע לגיל פרישה, הזקוק לעזרה וטיפול בו ו/או בביתו), תכלול, מעבר למבחן תלות ADL, אף מבחן המעריך את מידת העזרה בביצוע פעולות הקשורות לתפעול משק הבית.
זאת מעבר להערכת היכולת לבצע פעולות יומיומיות – פעולת לבישה, שליטה בהפרשות, רחצה וניידות עצמית בבית. המבחן המתייחס לפעולות הקשורות לתפעול משק הבית נקראות גם IADL.
במסגרתו נבדקת מידת התלות בביצוע הפעולות הבאות: הכנת מזון – בישול, הגשה וחימום; הפעלת מכשירים – טלפון, תנור חימום וכיו"ב; אחזקת הבית – סדר, ניקיון, טאטוא, טיפול בכביסה וכיו"ב; טיפול תרופתי כולל נטילת תרופות וסידורן; קניות מחוץ לבית; סידורים שוטפים כגון בקופת חולים, בנק, דואר וכו'.
במסגרת מבחן זה נבדקת המסוגלות לבצע את הפעולות הנ"ל, מבחינה פיזית ומבחינה נפשית וקוגניטיבית.
מתי אין צורך במבחן ADL?
קיימים מספר מקרים בהם אין צורך לעבור מבחן ADL:
• מי שכבר בני 90, יכולים להחליט לקבל הערכת מצב, על ידי רופא מתחום הגריאטריה, במקום לבצע את המבחן.
• במקרה של עיוור שגר לבד.
• במקרה שאדם סובל מאי ספיקת כליות, ומטופל באמצעות דיאליזה.
• במקרה בו מוגשת תביעה לגמלת סיעוד עם פרוט רב, ואין צורך במבחן על מנת להגיע להחלטה על הזכאות.
יש לחדד כי הפטור מביצוע מבחן ADL אינו רלוונטי לתביעת סיעוד המוגשת לחברת ביטוח, באשר היא זכאית להעריך את זכאותו של כל מבוטח המגיש לה תביעת סיעוד.
לסיכום – כמה טיפים להגשת תביעה בנושא!
על מנת שתוכלו לקבל את עזרת המדינה בגין מצב סיעודי, ו/או תגמולי רפורמה בביטוח סיעודי מחברת ביטוח המבטח אתכם ו/או את יקירכם בפוליסת סיעוד, וכדי שתקבלו את כל הזכויות המגיעות לכם ו/או ליקירכם, חשוב להיעזר בשירותיו של עורך דין תביעות ביטוח.
משרד עו"ד תומר לינר, מתמחה בייצוג מבוטחים בביטוח בריאות, תביעת ביטוח חיים ובתביעת סיעוד, ובעל ניסיון רב ומוניטין בתחום זה.
