למשרדנו פנה בעלה של מבוטחת סיעודית, רופאה במקצועה, אשר סבלה משורה של בעיות רפואיות רבות, ובכלל זה מחלת פרקים, עיוותים במפרקים, בעיות בעמוד השדרה, ושיקום ארוך בבית חולים לוינשטיין. כתוצאה מליקויים אלה, חלה החמרה במצבה הרפואי לרבות החמרה במצבה התפקודי. היא הוגדרה כסיעודית – אינה מסוגלת להתלבש בכוחות עצמה, אינה מסוגלת להתרחץ בכוחות עצמה, אינה מסוגלת להכין מזון בכוחות עצמה וחסרת יכולת להתנייד באופן עצמאי.
הוא סיפר לנו כי מבדיקה אקראית שערך, גילה כי פוליסת הסיעוד הקולקטיבית שבה הייתה אשתו מבוטחת, בוטלה לפני כשנתיים, וביקש לקבל מאיתנו שירות מקצועי של עורך דין תביעות סיעוד על מנת שנבדוק האם יש מה לעשות. מבדיקה מדוקדקת שערכנו עלה כי הפוליסה בוטלה בניגוד להוראות הדין ובזמן שהמבוטחת כבר סבלה משורה של בעיות רפואיות רבות.
פוליסת הביטוח הסיעודי שבה בוטחה, ואשר כאמור בוטלה, היתה מיועדת לזכות אותה בתשלום חודשי בסך של 5,500 ₪ במשך חמש שנים, ובלבד שהיא עונה על ההגדרה של חולה סיעודית, קרי כמי שאינה מסוגלת לבצע בכוחות עצמה חלק מהותי (50% לפחות מהפעולה) של 3 פעולות לפחות מתוך פעולות אלה: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לאכול ולשתות; לשלוט על סוגרים.
במקרה זה, היה ברור כי יש מקום להגיש תביעה לגמלת סיעוד וכי הסיכויים לזכות בה הם גבוהים מאוד.
בהתאם לכך הכנו כתב תביעה מפורט ומנומק הכולל את מלוא הטענות המשפטיות ביחס לביטול הפוליסה בניגוד להוראות הדין, לרבות התייחסות לדין ולחוזרי המפקח על הביטוח. כן התייחסנו למלוא המסמכים הרלוונטיים היכולים להדוף את טענותיה האבסורדיות של חברת הביטוח, לרבות מסמכים רפואיים.
סופו של יום, על אף ניסיונותיה של הנתבעת להימלט מתשלום פיצויים ועיכוב שלא כדין את תגמולי הביטוח המגיעים לתובעת, בין היתר באמצעות ביטול פוליסה בניגוד להוראות הדין והפסיקה, בתוך זמן קצר מאוד, הצלחנו להביא לכך שהמבוטחת שילמה לה פיצוי משמעותי בסך של 320,000 ₪.
להלן צילום של הסכם הפשרה שנכרת בין המבוטחת לחברת הביטוח במסגרת ההליך המשפטי שבו ייצגנו במסירות ובנחישות את המבוטחת, ואשר קיבל תוקף של פסק דין:
מקרה זה הוא אחד ממקרים רבים בהם הנתבעת מנצלת במסגרת תביעות סיעוד את עובדת היותם של המבוטחים הסעודיים אוכלוסייה חלשה, חסרת אמצעים, אשר ברוב המקרים אינם יכולה לנהל מאבקים משפטיים לאכיפת הביטוח, לא מבחינה כספית ולא מבחינה בריאותית, וכן לרוב אינם בקיאים ברזי הפוליסה ואינם מבינים את השפה הביטוחית. יתר על כן, פעמים רבות הנתבעת משקרת במזיד ומעכבת שלא כדין את תגמולי הביטוח המגיעים לתובעת, ובהתאם לחוק ולפסיקה, חובת ההוכחה על הנתבעת שעיכוב תגמולי הביטוח נעשה כדין.
