חברת הביטוח הסיעודי לא משלמת לכם? זה מה שניתן לעשות

חברות הביטוח הסיעודי בישראל דוחות את מרבית תביעות הביטוח הסיעודי המגיעות אליהם מצידם של מי שאיבדו את היכולת לדאוג לעצמם בשל תאונה, מחלה או הגעה לגיל זקנה, וזאת על אף ששילמו ממיטב כספם פרמיה חודשית כל חייהם. דחיית התביעות נעשית במודע ותוך סטייה מהחוק, במטרה שלא לשלם למבוטחים את הפיצויים המגיעים להם, עת שהפכו לסיעודיים. התוצאה היא, מבוטחים שנותרים ללא יכולת לחיות בכבוד.

חשוב לדעת – הסבירות שאדם יהפוך לסיעודי עולה ב-25% לאנשים מעל גיל 65, אך גם צעירים יותר עלולים להפוך לסיעודיים, וזאת בשל אירועים שונים ומצערים כמו מחלה או תאונה. מסיבה זו, גם צעירים רוכשים ביטוח סיעודי על מנת להתכונן לנורא מכל, לשלב בו לא יוכלו לדאוג לעצמם ויזדקקו לסיוע צמוד עבור ביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות כמו אכילה ושתייה, הליכה לבישה, קימה ושכיבה, רחצה ושמירה על היגיינה ושליטה על הסוגרים. למרבה התדהמה והצער, נראה שאת חברות הביטוח לא תמיד מעניין המבוטח ששילם כל חיו על הפוליסה ועכשיו זקוק לעזרה.

חיים במצב סיעודי הם דבר מורכב ומאתגר, וההשלכות הנגזרות מכך על החולה ובני משפחתו, בפן הכלכלי והאישי גם יחד, הן יקרות מאוד. מטפל צמוד, בית אבות, הגעה לבית החולים לעיתים תכופות, תרופות, מצב נפשי ירוד ובקרה צמודה של בני המשפחה שלעיתים גורמת להם לאובדן ימי עבודה ולירידה ביכולת ההכנסה.

2 מכל 3 חולים שהגיעו לכדי מצב סיעודי ודאגו לבטח את עצמם מבעוד מועד, לא זוכים לקבל את כספי הפיצויים המגיעים להם על מנת לכסות את כל אותן ההוצאות הכלכליות הכבדות. הם נתקלים בשלל תירוצים וטענות מצד חברת הביטוח, ואלה מצידן יודעות שהמבוטחים לא תמיד בקיאים בחוק ובפוליסה ופשוט מוותרים על הכסף שמגיע להם. מסיבה זו, חולים סיעודיים רבים הופכים בערבות הזמן לעניים מאוד, על אף שדאגו לביטוח סיעודי.

הנתונים אכן חושפים את האמת המרה, והיא שברגע בו אדם זקוק להפעלת הביטוח הסיעודי שלו, חברת הביטוח דוחה ללא כל הצדקה למעלה מ-67% מהתביעות. יתר התביעות שכן מתקבלות, משולמות באופן חלקי בלבד, ורק רבע מהן משולמות במלואן.

שיטת העבודה של חברות הביטוח היא "שיטת מצליח" קלאסית, בה הן דוחות את התביעה ללא נימוקים מעוגנים בחוק, מתוך ידיעה שהמבוטח אינו בקיא בתחום, ולרוב יקבל כל תשובה שתינתן לו. כיצד חושבות ופועלות חברות הביטוח ומהי הבטן הרכה שלהן? בכתבה שלפנינו נסביר מדוע דוחות חברות הביטוח את תביעות הסיעוד ומהן הדרכים המשפטיות לטיפול יעיל ומהיר במקרים של דחיית ביטוח סיעודי.

הסיבות שבגללן חברות הביטוח דוחות את התביעה שלנו

הסיבות העיקריות לדחיית התביעות מצד חברות הביטוח, היא עניין כלכלי – אין להם מאיפה לשלם. למרות שחברות הביטוח הן חברות עשירות למדי, העלות של מטפל בבית לחולה סיעודי עומדת על כ-5,000 ₪ בחודש, ותוחלת החיים של מבוטח סיעודי כזה היא חמש שנים לפחות. המשמעות היא 300,000 ₪ במינימום, לא כולל מקרים של חולים סיעודיים הזקוקים לאשפוז סיעודי, ואז העלות מאמירה עוד יותר לכדי מיליוני שקלים. במבחן התוצאה, חברות הביטוח מגיעות למצב בו הן לא יכולות לכסות ולעמוד בהתחייבויות שלהן בעת מכירת פוליסת הביטוח.

בנוסף, פוליסות הביטוח הסיעודי הכוללות את הקריטריונים לקבלת כספי הפיצויים ניתנות לפרשנות, ומכאן גם מתחילות הבעיות הרציניות. במקרים מסוימים אפוא, קורה שחברת הביטוח משלמת למבוטח את כספי הפיצויים למשך זמן מה, ולאחר מכן היא מודיעה לו שבדקה שוב את מצבו, ולנוכח השיפור היא מפסיקה לשלם לו את הקצבה החודשית. אזי מחויבים בני המשפחה לכסות את עלויות המשך הטיפולים, כשאין להן מניין להביא את הכסף. זהו מקרה קלאסי בו עורך דין בתחום ביטוח סיעודי יכול לסייע. היכרותו עם החוק ועם זכויות המבוטחים מביא לכך שיש מי שיודע לקרוא את הפוליסה היטב ולהתייצב מול חברת הביטוח.

אחד הנימוקים הרווחים מצד חברות הביטוח לגבי דחיית התביעה, הוא שהמבוטח אינו עומד בבדיקה שביצעה, שמטרתה לבחון את מידת התלות שעל פיו נקבע מצב סיעודי. על אף שהרופא של המבוטח וכן המוסד לביטוח לאומי מכירים במבוטח כחולה סיעודי, חברת הביטוח שמתעקשת שהוא לאו. עוד היא טוענת, כי המבוטח הסתיר במעמד רכישת חוזה הביטוח את היותו סיעודי, ולכן היא פטורה מתשלום פיצויים מחמת אי גילוי מידע.

מעבר לשערורייה של אי תשלום פיצויים למבוטחים סיעודיים, מתמודדי החולים עם בעיה נוספת ומתישה, והיא המתנה ממושכת עד לקבלת הפיצויים, כשבכל הזמן הזה המשפחה מממנת את ההוצאות הכלכליות הכבדות, ונדרשת במקביל להתמודד עם סוללת עורכי הדין של חברת הביטוח. זלילת האנרגיות הנפשיות והמשאבים הכלכליים, גורמים למבוטחים רבים להרים ידיים.

המבוטחים, שלא יודעים כיצד להתגונן ולפעול מול התשובות המרושעות של חברות הביטוח הסיעודי, נותרים לחסדיהם של הסובבים אותם, וחווים פגיעה עצומה בבריאותם הנפשית. הם נאלצים לעבור לבתי אבות סיעודיים בתנאים ירודים במקום לקבל מטפל צמוד בביתם על חשבונה של חברת הביטוח, ככתוב בפוליסה.

כיצד ניתן לפעול כשחברת הביטוח לא משלמת?

במידה וחברת הביטוח החליטה לדחות את תביעתך ולא לשלם, הצעד הנכון והחכם ביותר שניתן לעשות הוא לפנות לעורך דין מומחה בענייני ביטוח שיסייע לך לפתור את המצב. מרבית עורכי הדין לא גובים שכר טרחה על ייעוץ ראשוני, מה שאומר שמהתייעצות עם עורך דין לא ניתן להפסיד, רק להרוויח. במסגרת הייעוץ, ניתן יהיה לקבל הכוונה מקצועית מעורך דין הבקיא בתחום, שגם יודע להתמודד עם כל התכסיסים והשיטות שחברות הביטוח נוקטות על מנת להימנע מתשלום. תכסיסים ושיטות שלא תמיד עומדים בשורה אחת עם החוק.

הבירוקרטיה המתישה ממנה סובלים המבוטחים בדרך לקבלת זכויותיהם, הגבלת הביטוח למשך חמש שנים בלבד וכמובן דחיות התביעה הרבות מעוררים את זעמם של המבוטחים הסיעודיים, ובצדק. יחד עם זאת, על אף הקשיים שחברות הביטוח מערימות על המבוטחים שהפכו לחולים סיעודיים, יש מה לעשות, ולרוב זה מצליח.

לאחר הפנייה לייעוץ ראשוני אצל עורך דין מומחה שנותן את חוות דעתו כי כדאי לערער אל הדחייה ואף עונה על השאלה איך מחשבים אובדן כושר עבודה, עומדות בפני המבוטחים שתי אופציות: לערער על החלטת חברת הביטוח בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח או להגיש תביעה לבית המשפט בעזרת עורך דין. את התביעה ניתן להגיש עד שלוש שנים מהיום בו הפך המבוטח לסיעודי, וגם לתבוע רטרואקטיבית ובכך לקבל את כספי הפיצויים שנבצר מהמבוטח לקבל.

הניסיון מלמד, וכך גם הסטטיסטיקה, כי תביעות המוגשות לחברות הביטוח מטעם עורך דין הן מהירות, יעילות ובסופן המבוטח מקבל את כספו, לעומת מקרים בהם אדם פרטי מגיש תביעה – ולחברת הביטוח קל להתל בו.

תוך כמה זמן מקבלים את הכסף?

מהירות התגובה של חברת הביטוח שונה בתכלית כשפונים לבד לעומת פנייה על ידי עורך דין מייצג – בין אם מדובר בבקשה ראשונית לתביעה ובין אם על הגשת ערעור בעקבות דחייה. אמנם עמדת בתי המשפט היא אינה בעד המבוטחים, אך קיימת מודעות ציבורית רחבה לנושא החם והרגיש, וכן מודעות גדולה לכך שחברת הביטוח תמיד תנסה להתחמק מתשלום – גם על חשבון פגיעה בזכויות המבוטח.

יחד עם זאת, בגלל שניהול תביעה הוא עניין ערוך שמשפיע רבות על החולה הסיעודי שזקוק לכסף בהקדם, עורכי דין מעדיפים לפנות לגישור מול חברות הביטוח, שמצידן מעדיפות גם הן לסיים את ההליך בגישור.

אל תיתן להם לעבוד עלייך: מגיע לך לקבל את הכסף!

הנטייה של אנשים היא להתחיל להתקשקש עם חברת הביטוח – ונטייה זו פוגעת בהם. הם חושפים פרטים שאינם צריכים, מספרים על מצב רפואי קודם ומאפשרים לחברת הביטוח להוסיף נימוקים ובדיקות שעלולים להזיק. יתרה מכך, הם מאריכים את משך הטיפול ומחמירים את מצבם הכלכלי. במידה וחברת הביטוח דחתה את בקשתך או את בקשתו של מישהו מבני משפחתך והיא אינה מעוניינת לשלם, כדאי לפנות קודם כל לייעוץ ראשוני מעורך דין, ללא תשלום וללא מחויבות.

פנייה לעורך דין המתמחה בביטוח סיעודי תהיה הבחירה האידיאלית, שכן לעורך דין מומחה היכרות מעמיקה עם חברות הביטוח והחוק, וכן וניסיון בניהול עשרות ומאות תיקים בהצלחה, אשר הובילו לכך שהמבוטח שהפך לחולה סיעודי, קיבל את הכספים המגיעים לו.