מעורבותו של המפקח על הביטוחים תביעות וסיעודי בפרט

מעורבותו של המפקח על הביטוחים תביעות וסיעודי בפרט

מעורבותו של המפקח על הביטוח בעניין תביעות ביטוח וביטוח סיעודי בפרט

גוף הביטוחים בישראל הוא ענף גדול מאוד המגלגל מדי שנה מיליארדי שקלים. כיום, ניתן לומר שאין ישראלי שלא מחזיק לפחות בפוליסת ביטוח אחת. אלא שבדיוק בגלל שמדובר בגופים פיננסיים לכל דבר ועניין, השואפים קודם כל להגדיל את רווחיהם, ובגלל פערי הכוחות בין המבטח למבוטח ופערי המידע, על מנת לעזור לאזרחי המדינה הוקם גוף ממלכתי המפקח על פעילות הביטוח במדינת ישראל שנקרא הפיקוח על הביטוח. כחלק מעבודתו של המפקח, הוא מבטיח כי זכויות המבוטחים בישראל לא יקופחו על ידי חברות הביטוח. לצורך הגשמת תכלית חשובה זו מפרסם המפקח נהלים והחלטות המחייבות את חברות הבטוח ומבצע להן ביקורת ניהול תקין אחת לתקופה. המפקח על הביטוח הוא המעניק לחברות הביטוח וליועצים הפנסיונים את הרישיון לעסוק במקצוע ולכן חשיבותו והשפעתו עליהם היא גדולה. מיותר לציין שהגוף פועל בשמה של ממשלת ישראל, ועל כן אי עמידה בתנאים תהיה משולה לעבירה על החוק.

הנחיות המפקח על הביטוח – הגדרת מקרה הביטוח מבוטח סיעודי

המפקח על הביטוח קובע קריטריונים בהם צריך לעמוד המבוטח על מנת שיוכר על ידי חברת הביטוח. מאחר שתביעת ביטוח סיעודי נחשבת לתביעה קשה עבור חברות הביטוח בהיבטים כלכליים, הן נוהגות להערים על מבוטחיהן הסיעודיים קשיים רבים בעת הגשה של תביעת סיעוד ובירורה. על כן, נרחיב בנושא. על פי הגוף המפקח על הביטוח, חולה סיעודי הוא מי שאינו מצליח לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מהפעולות הבאות באופן מהותי (מעל ל-50% מהפעולה): אכילה ושתיה, רחצה, קימה ושכיבה, ניידות, שליטה על הסוגרים והיכולת ללבוש ולפשוט בגדים. כמו כן, גם בעיה קוגניטיבית (כדוגמת אלצהיימר) עשויה להגדיר אדם כחולה סיעודי. את המבחן התפקודי יבצע בדרך כלל רופא המתמחה בשיקום או בגריאטריה מטעמה של חברת הביטוח, ואת המבחן הקוגניטיבי יבצע רופא המתמחה בנוירולוגיה או פסיכוגריאטריה.

השפעתו של המפקח על הביטוח בעניין בדיקה תפקודית לחולה סיעודי

מביקורות שערך המפקח על הביטוח נמצא כי חברות הביטוח נוהגות לבחון אם מבוטחיהן מתאימים להגדרה מבוטח סיעודי באופן מצמצם. משכך, בהחלטתה מיום 25/1/2015 קבעה המפקחת על הביטוח, כי במסגרת בירורן של תביעת ביטוח סיעודי, על חברת הביטוח לבחון האם מבוטח זקוק לעזרה בביצוע הפעולות המגדירות אם הוא סיעודי, באופן תכליתי ומהותי. קרי עליה לבדוק האם המבוטח מסוגל לבצע את הפעולה בכוחות עצמו ותו לא, מבלי לחלק את הפעולה, באופן דווקני, לשתי פעולות. כך למשל, על פי הנחיות המפקח על הביטוח, מבוטח שבשל קושי בניידות מתקשה לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של הפעולה "לשלוט על סוגרים". מבוטח אשר על רקע חוסר שיווי משקל סובל מנפילות חוזרות ונשנות, ועקב כך נפגעה יכולתו לנוע ממקום למקום באופן עצמאי, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולת ה"ניידות".

הליך הגשת תביעה ובדיקות תפקודיות – מה אסור לחברת הביטוח לעשות

בעניין הגשת תביעת ביטוח סיעודי, קובע המפקח כי חברת ביטוח לא תדרוש בעת מילוי טופס הגשת תביעת ביטוח סיעודי התייחסות של מומחה, ולא תחייב את התובע למסור מסמכים רפואיים במועד הגשת התביעה. כמו כן, בכל הנוגע להערכה תפקודית של המבוטח, קובע המפקח על הביטוח כי חברת הביטוח לא תסתמך על הערכה קוגניטיבית על מנת לבחון "תשישות נפש", אם לא נערכה על ידי רופא מומחה לעניין זה, כגון פסיכיאטר או רופא מומחה בתחום הגריאטריה. עוד קובע המפקח כי חברת הביטוח לא תסתמך על הערכה תפקודית הנערכת לצורך בחינת מצבו התפקודי של המבוטח התובע, אם לא התקיימו כל אלה:
• ההערכה התפקודית כוללת תיאור מפורט של מצבו התפקודי של המבוטח ביחס לפעולות הנבחנות;
• ההערכה התפקודית תבוצע בנוכחות נציג מטעם המבוטח, אלא אם המבוטח וויתר על נציגות מטעמו;
• ההערכה התפקודית בוצעה בשפה אותה דובר המבוטח, או בנוכחות של נציג מטעמם המבוטח אשר מתרגם לו את תוכן השיחה בזמן אמת;
• ממצאים של הערכה תפקודית או קוגניטיבית שבוצעה למבוטח מטעמה של חברת הביטוח, או דוח חקירה – לא יעברו לעיונו של מומחה המבצע הערכה תפקודית או קוגניטיבית לאותו מבוטח טרם ביצוע הערכה נוספת;
• במקרה של ערעור, הערכת תפקוד חורת תבוצע על ידי מומחה שונה מהמומחה שביצע את ההערכה הקודמת;
• ההערכה המספרית ביחס למצב התפקודי, שנכללה בהערכת התפקוד, תואמת את ההערכה המילולית, ככל הניתן.

בית המשפט נותן משקל רב להנחיות והכרעות המפקח על הביטוח

בשל פערי הכוחות המובנים בין ציבור המבוטחים לבין חברות הביטוח, ומאחר שהמפקח על הביטוח הנו גוף בלתי תלוי וללא מטרות רווח, שמטרתו הנה שמירה על ציבור המבוטחים לרבות על זכויותיהם, פסיקת בתי המשפט ובכלל כך פסיקת בית המשפט העליון, מעניקה משקל יתר על הנחיות והכרעות המפקח על הביטוח שעניינם הגנה על ציבור המבוטחים. כך למשל, בפסק הדין העקרוני שניתן על ידי בית המשפט העליון ברעא 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין ("עניין אסולין"), נקבע כי נוכח העובדה שמערכת היחסים בין המבטח לבין המבוטח מאופיינת בהיעדר שוויון מובנה "מדיניות משפטית ראויה צריכה… לפרש בהרחבה את סמכות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי".

חברת הביטוח דחתה תביעה באופן שאינו עולה בקנה אחד עם הנחיות המפקח

בפסק הדין בעניין אסולין בית המשפט העליון נתן תוקף מחייב להנחיית המפקח על הביטוח מיום 09/12/1998 האוסרת על חברת הביטוח להוסיף נימוקי חדשים מעבר לאלו שפורטו על ידה במכתב הדחייה.
החלטה ופסיקה עקרונית זו ייושמו ומיושמות על ידי הערכאות המשפטיות. למשל, בת.א. (שלום ת"א) 53657/05 מזרחי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, עתר התובע למחיקתה של טענת דחיה חדשה להפרת חובת הגילוי – בנימוק שטענה זו לא הופיעה לראשונה בכתב הגנתה של חברת הביטוח, ולא פורטה על ידה בהזדמנות הראשונה במכתב הדחיה. חברת הביטוח טענה מנגד, שעת ביררה את תביעת המבוטח, מחמת טעות לא עמד בפניה חומר רפואי ממנו למדה כי המבוטח הפר את חובת הגילוי. בית המשפט דחה את הטענה בכך שעצם ההודאה על טעות מלמדת כי בפועל לא הייתה מניעה שחברת הביטוח תדע על העובדות העומדות בבסיס הטענה להפרת חובת הגילוי. בית המשפט הסתמך על הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/2/1998 בהקשר לחובתה של חברת הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את נימוקי דחייתה

היכרות עם הנחיות המפקח על הביטוח חיונית להצלחה בתביעה

הנחיות המפקח על הביטוח עומדות על זכויותיהם של ציבור המבוטחים בישראל, והיכרות עם הנחיות אלה הינה קלף הנמצא בידיו של המבוטח. עורך דין מקצועי ומיומן נדרש להכיר את הנחיות המפקח על בוריין, וזאת על מנת לתקוף את נימוק הדחיה של חברת הביטוח וכן את כתב ההגנה שלה, במידה והתביעה תגיע לבית המשפט.