פוליסת ביטוח סיעודי מעניקה תגמולי ביטוח למי שנפגעה יכולתו לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות כדוגמת אכילה, רחצה, לבישה וניידות. על מנת לקבל את תגמולי הביטוח בנושא זכויות טרשת נפוצה, המגיעים למבוטח על פי הפוליסה, יש להוכיח כי המבוטח הפך לחולה סיעודי, קרי, עליו להוכיח כי הוא זקוק לעזרה בביצוע הפעולות היומיומיות. לרוב, על המבוטח להוכיח כי הוא זקוק לעזרה בלפחות שלוש מתוך שש פעולות. כך למשל, יהיה עליו להוכיח כי הוא זקוק לעזרה בהלבשה ורחצה, וכי הוא אינו שולט על סוגר השתן ו/או הצואה.
כיצד מתנהלת תביעת הביטוח לקבלת זכויות טרשת נפוצה?
הביטוח מבטיח למבוטח פיצוי כספי חודשי במקרה שכושר תפקודו יפגע על רקע מחלה או תאונה והוא יהפוך לסיעודי. על אף המצוין בפוליסה, הגשת תביעה לחברת הביטוח בגין מצב סיעודי היא חוויה מטלטלת, במהלכה חברת הביטוח עושה ככל הניתן על מנת להתחמק מתשלום – ובמקרים רבים זה מגיע עד כדי מצב בו המבוטח מתייאש ומוותר על כספו.
מדוע תביעת זכויות טרשת נפוצה נחשבת למורכבת?
תביעה מסוג זה נחשבת למורכבת משום שהיא מחייבת את חברת הביטוח לשלם פיצויים למבוטח למשך שנים ארוכות. מסיבה זו, לחברת הביטוח יש אינטרס לדחות את התביעה בנימוקים שונים. הנימוק הנפוץ ביותר הוא שהמבוטח אינו עונה להגדרות של חולה סיעודי, גם אם הוכר כסיעודי על ידי הרופא שלו וע"י המוסד לביטוח לאומי. נימוק נוסף ונפוץ הוא "אי גילוי מצב רפואי קודם", אשר משמעותו היא שהמבוטח היה חולה עוד קודם לרכישת פוליסת הביטוח, ולא סיפר על כך במעמד הרכישה.
למרבה הצער, רבים מן נימוקי הדחיה הניתנים על ידי חברת הביטוח הם בלתי חוקיים, ומנצלים את העובדה שהמבוטחים אינם בקיאים בחוק ולא מכירים את זכויותיהם, כך גם במקרה של זכויות טרשת נפוצה. בשילוב עם היותם ברמת תפקוד נמוכה ביותר, הם מרימים ידיים ומוותרים על הכסף המגיע להם על פי חוק ושעבורו שילמו פרמיה חודשית. עורך דין תביעת סיעוד מנוסה ומקצועי, ידע לפרק את הטיעונים של חברת הביטוח ולהביא לפיצויים מקסימליים.
תביעת ביטוח סיעודי טרשת נפוצה
טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית, הפורצת בין העשור השני לעשור החמישי של החולה, בה מערכת החיסון של הגוף תוקפת ופוגעת במערכת העצבים המרכזית. ישנם מי שחווים את המחלה עם תסמינים קלים עד בינוניים, וישנם אלו שהמחלה גורמת להם להפרעות תפקודיות קשות, הכוללות פגיעה בפעולות מוטוריות, קשיים בהליכה, הפרעה בשליטה בסוגרים, הפרעות בדיבור, סחרחורות ועייפות. במצבים חמורים, עלול החולה להיהפך לסיעודי ולהיות תלוי בזולת בכל תפקודי היום יום.
מי שסובל מקשיים תפקודיים על רקע טרשת נפוצה, ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות כגון הלבשה, רחצה, אכילה וניידות, יכול להגיש תביעה לקבלת זכויות טרשת נפוצה, אלא שחברות הביטוח הודפות כמעט כל תביעה המגיעה אליהן, ומנצלות את תמימותם וחוסר הבנתם של המבוטחים. ראוי לציין, כי ישנם מקרים בהם עקב הטרשת אנשים סובלים ממצב של אובדן כושר עבודה, וסוגיה זו עוסקת בעיקר בנושא של אחוזי נכות הנקבעים בקורלציה לרמת התפקוד של האדם. לעיתים, ייתכנו אי הסכמות בין החולה לבין הרשויות ומומלץ לשכור את שירותיו של עורך דין אובדן כושר עבודה.
זכויות טרשת נפוצה: מה צריך להוכיח?
על מנת לקבל זכויות טרשת נפוצה המגיעים למבוטח על פי הפוליסה, יש להוכיח כי המבוטח הפך לחולה סיעודי, קרי, עליו להוכיח כי הוא זקוק לעזרה בביצוע הפעולות היומיומיות. לרוב, על המבוטח להוכיח כי הוא זקוק לעזרה בלפחות שלוש מתוך שש פעולות. כך למשל, יהיה עליו להוכיח כי הוא זקוק לעזרה בהלבשה ורחצה, וכי הוא אינו שולט על סוגר השתן ו/או הצואה. בנוסף, התובע יצטרך לבדוק ולענות על השאלה איך מחשבים אובדן כושר עבודה על מנת לקבל את מלוא הפיצויים.
כאמור, טרשת נפוצה מתאפיינת בתסמינים אשר הפגיעה הקשה בתפקוד עולה מהם בבירור, עד כדי צורך במטפל צמוד. לכן, יש סיכויים לקבלת זכויות טרשת נפוצה. כאשר התביעה מוגשת על ידי עורך דין מומחה לנושא, המחזיק במספר סיפורי הצלחות בתיקים דומים, סיכויי ההצלחה עולים באופן משמעותי. בשתי הפסקאות הבאות, נציג שני מבחנים הנערכים על המבוטח בדרכו להוכיח כי מצבו סיעודי.
מבחן תלות והגדרת המבוטח כחולה סיעודי
הגדרת מבוטח כחולה סיעודי במקרה של טרשת נפוצה, נעשית על ידי בודק מטעם חברת הביטוח, והוא בדרך כלל רופא המתמחה בגריאטריה או ברפואה שיקומית. הרופא בודק את המבוטח, מגיש התביעה, בביתו. על מנת שמבוטח ייחשב לסיעודי על פי הפוליסה, באופן המקנה לו זכויות טרשת נפוצה, עליו לענות על לפחות 3 מתוך 6 המצבים הבאים:
- אי יכולת לאכול באופן עצמאי
- אי יכולת התניידות עצמאית
- אי יכולת לדאוג להיגיינה אישית ובכלל זה רחצה
- אי יכולת לעבור משכיבה לקימה ו/או להיפך
- אי יכולת לשלוט בסוגרים המוביל לצורך בחיתולים או קטטר
- אי יכולת להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי
מבחן תשישות נפש: פגיעה קוגניטיבית לקבלת זכויות טרשת נפוצה
תשישות נפש מוגדרת כפגיעה קוגניטיבית המשפיעה על כושר השיפוט, שיקול הדעת, הזיכרון, היכולת להתמצא במקום ובזמן ועוד. יש חולי טרשת נפוצה הסובלים אף מפגיעה קוגניטיבית המצריכה השגחה צמודה, גם אם מבחינה פיזיולוגית ומוטורית הם בעלי תפקוד מלא.
מבחינת זכויות טרשת נפוצה, עורך דין יידרש להוכיח בפני חברת הביטוח כי המבוטח סיעודי אף מבחינה שכלית, קרי, מצבו מתאים להגדרה תשוש נפש, במטרה לקבל את זכויות טרשת נפוצה.
מדוע חשוב להיעזר בשירותי עורך דין מקצועי ומנוסה?
אין זה סוד שחברות הביטוח דוחות את מרבית התביעות המוגשות אליהן בנושא זכויות טרשת נפוצה באופן עצמאי וללא סיוע של עורך דין מקצועי ומנוסה. נקודת המוצא שלהן היא דחיית התביעה, וזאת מתוך מחשבה שהמבוטח ירים ידיים, יוותר על המגיע לו ולא ימשיך לערכאות משפטיות. לצערנו, הדבר אכן מתרחש, ומבוטחים רבים זונחים את הזכויות המגיעים להם במקרים של טרשת נפוצה, ומוצאים עצמם לאורך זמן בקשיים כלכליים ונפשיים חמורים. טיעוניהן של חברות הביטוח לא תמיד חוקיות ולעיתים אף סותרות את הכתוב בפוליסה.
ללא עורך דין מומחה המכיר את החוק, את זכויות המבוטח ואת רזי הפוליסה, חברת הביטוח תעשה כל העולה על רוחה על מנת להתחמק מתשלום. אחד מנימוקי הדחייה הרווחים הוא שהמחלה התפרצה טרם רכישת הפוליסה, או שהמבוטח רכש את הפוליסה כשהוא יודע שהוא חולה. כשמדובר על חולים סיעודיים הסובלים ממילא, נדרש עורך דין מומחה שיילחם על זכויות טרשת נפוצה מול סוללת עורכי הדין המנוסה של חברת הביטוח. חשוב להבהיר כי אם הרופא שלכם לא הפנה אתכם למומחה, או שרופא אבחן באופן שגוי את מצבכם וכתוצאה מכך התקדמה הטרשת הנפוצה, ייתכן שיש מקום להגיש תביעה באמצעות עורך דין רשלנות רפואית.
עו"ד תביעות ביטוח סיעוד: כל מה שחשוב לבדוק לפני שבוחרים עורך דין שיסייע בקבלת זכויות טרשת נפוצה
מקצוע עריכת הדין משתרע על פני תחומים רבים, החל מדיני משפחה, דיני נזיקין, דיני עבודה ועוד. כשבוחרים בעורך דין שיטפל בתביעה שלכם, חשוב לוודא שהוא מומחה לביטוח, מנוסה בניהול תביעה לגמלת סיעוד, ובעל מוניטין בניהול תיקים הדומים לשלכם. להלן מספר דברים שחשוב לשים אליהם לב בעת בחירת עורך דין תביעות ביטוח סיעוד:
וותק מקצועי
לוותק של עורך הדין יש משמעות גדולה. ככל שהוא יותר שנים במקצוע, כך ניתן להניח שהוא צבר ניסיון וניהל תיקים מורכבים יותר, גם בנושאי זכויות טרשת נפוצה. חשוב לוודא שעורך הדין בו אתם מעוניינים התנסה בייצוג מול חברות ביטוח והמוסד לביטוח לאומי, וניהל תיקי ביטוח בבית-המשפט.
זכויות טרשת נפוצה: עורך דין שייצג גם מבוטחים
בחרו בעורך דין המייצג מבוטחים בלבד, וזאת במטרה להימנע ממצב של ניגוד עניינים בו הוא מייצג לעיתים גם את חברות הביטוח.
המלצות
בחרו עורך דין אשר קיבלתם לגביו המלצות. יחד עם זאת, גם באינטרנט תוכלו לקבל את המידע הדרוש לכם. מומלץ להיכנס לאתר האינטרנט של עורך הדין ולחפש אודותיו המלצות במנועי החיפוש השונים. אם נתקלתם רק בהשמצות או ביחס שלילי משמעותי של המלצות לעומת השמצות – כדאי לחפש מישהו אחר.
הופעות בתקשורת
מומלץ לבחור עורך דין אשר התקשורת רואה בו בר סמכא גם בנושא השגת זכויות טרשת נפוצה, ואשר התביעות אשר ניהל עבור לקוחותיו הן בעלות חשיבות ציבורית ו/או חברתית ופורסמו במדיומים השונים בתקשורת הכוללים רדיו, אינטרנט ועיתונות כתובה.
זמינות ואדיבות
לאורך כל ניהול התביעה סביר להניח שיתעוררו מצידכם שאלות, תהיות וכן חומרים חדשים שתראו לנכון להוסיף. הזמינות של עורך הדין היא דבר חשוב במטרה לנהל את התיק במקצועיות, להסיר חשש ולהפיג אי וודאות. חשוב להקפיד על זמינות, מענה מהיר ויחס אישי.
עורך דין אחד שמתנהל מולכם בנושא קבלת זכויות טרשת נפוצה
במשרדי עורכי דין שונים אתם עלולים למצוא את עצמכם מדברים בכל פעם עם עורך דין אחר – מציגים את עצמכם, מספרים את הסיפור מההתחלה ולמעשה דורכים במקום. מלבד העובדה שרמת המקצועיות בניהול התיק שלכם יורדת, גם האמון שלכם נפגע, ובצדק. עמדו על כך שבתיק שלכם יטפל עורך דין אחד מוסמך הנמצא איתכם בקשר רציף.
זכויות טרשת נפוצה: שכר טרחה לעורך הדין
מבוטחים רבים נמנעים מלהתחיל תהליך מול עורך דין בנושא זכויות טרשת נפוצה, עקב הנושא של שכר הטרחה. בהקשר זה, חשוב לדעת כי עורכי דין רבים גובים שכר טרחה רק במקרה שהתביעה הצליחה, כך שאם לא זכיתם בכספי הפיצויים, לא תצטרכו לשלם. עורכי הדין הגובים שכר רק עם הצלחת התביעה הם מלאים במוטיבציה ועושים את מה שצריך במטרה שתוכלו למצות את זכויותיכם.
תביעות ביטוח סיעודי: משרד עו"ד תומר לינר
כשמדובר בתביעת ביטוח סיעודי בנושא זכויות טרשת נפוצה – אנחנו תמיד ממליצים להגיש אותה בסיוע עורך דין מיומן ומנוסה, שימקסם את הסיכויים שלכם לקבלת הפיצוי המגיע לכם ויעניק לכם את השקט הנפשי המגיע לכם בגין תביעת סיעוד.
במשרד עו"ד תומר לינר אנו מתמחים בתביעות סיעוד, נחשבים לברי סמכא בתחום, ומוערכים על ידי חברות הביטוח השונות כעורכי דין הנלחמים עבור לקוחותיהם.
נשמח לעמוד לרשותכם במסירות, במטרה שתקבלו את הפיצוי המקסימלי המגיע לכם בפוליסת הביטוח שרכשתם. ראוי להדגיש, כי בזכות הניסיון העשיר של משרדנו בתחום, הצלחנו לסייע למאות מבוטחים לקבל את כספי הפיצויים המגיעים להם על פי הפוליסה והדין ולקבל זכויות טרשת נפוצה להן הם זכאים.
לחץ כאן – למאמר בנושא תביעות אלצהיימר
לחץ כאן – למאמר בנושא תביעות סיעוד קורונה
