כיצד לתבוע את הביטוח הסיעודי לאחר אבחון במחלה נוירולוגית

כיצד לתבוע את הביטוח הסיעודי לאחר אבחון במחלה נוירולוגית

מחלות נוירולוגיות הן קבוצה מחלות הפוגעות ומשפיעות על מערכת העצבים המרכזית, חוט השדרה והמוח. כשהמערכת העצבית נפגעת, נפגעות באופן משמעותי היכולות המוטוריות ו/או השכליות. חולים הסובלים ממחלות נוירולוגית מתקשים, ואף אינם יכולים, לבצע מגוון פעולות בסיסיות ויום-יומיות – ניידות, לבישה, רחצה, אכילה ועוד.

בנוסף, חלקם סובל מפגיעה בזיכרון. בין המחלות הנוירולוגיות הנפוצות הן אלצהיימר, פרקינסון, מחלות ניוון שרירים כגון ALS ומיוטוניק דיסטרופי, וטרשת נפוצה.

חולים במחלות נוירולוגיות, המבוטחים בביטוח סיעודי, יכולים לתבוע ולקבל תגמולי ביטוח סיעוד חודשיים, בהתאם לתנאי הביטוח המצוינים בפוליסה.

תביעת ביטוח סיעודי מחלה נוירולוגית – פוליסת הביטוח

פוליסת ביטוח סיעודי מעניקה פיצויים כספיים למי שנפגעה יכולתו, ברמה כזו או אחרת, לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות כמו אכילה, רחיצה, לבישה וניידות.

על מנת לקבל את הפיצויים הקבועים בפוליסה, יש להוכיח כי המבוטח הפך לחולה סיעודי לאחר רכישת הפוליסה. בין המחלות המזכות בפיצויים, כאמור, הן מחלות נוירולוגיות, שבמרבית המקרים הופכות את החולה לסיעודי.

מבחן תלות ומבחן תשישות נפש

על מנת לאשר כי המבוטח אכן הפך לסיעודי, חברת הביטוח בודקת את המבוטח באמצעות מומחה מטעמה, לרוב מומחה לנוירולוגיה, שיקום או גריאטריה, אשר מבצע לו מבחן תלות. במסגרת המבחן, נבדקות היכולות של המבוטח בתחומים הבאים, ועליו לענות על לפחות 3 מתוך 6 התנאים:

  1. המבוטח אינו יכול לאכול באופן עצמאי
  2. אינו יכול להתנייד ללא עזרה
  3. אינו יכול לדאוג להיגיינה אישית ולרחצה ללא עזרה
  4. אינו יכול להתלבש ולפשוט בגדים לבד
  5. אינו יכול לעבור משכיבה לקימה בכוחות עצמו ולהיפך
  6. אינו יכול לשלוט בסוגרים – שתן או צואה.

בנוסף, ומתוקף כך שמחלות נוירולוגיות משפיעות גם על הפן הקוגניטיבי, יתבצע מבחן הקרוי "מיני מנטל" שמטרתו היא לבדוק האם המבוטח מודע לעצמו ולסביבתו בהיבטים של זיכרון, התמצאות בזמן ובמרחב, כושר שיפוט ועוד, שכן פגיעה קוגניטיבית מצריכה פעמים רבות השגחה.

תהליך תביעת ביטוח סיעודי מחלה נוירולוגית

אם חלילה אובחנתם על ידי נוירולוג כחולים במחלה נוירולוגית, ניתן לתבוע תביעת ביטוח סיעודי מחלה נוירולוגית על ידי מילוי טפסים של חברת הביטוח והגשת התביעה, בצירוף אבחנת הרופא המומחה וכלל המסמכים הרפואיים התומכים באבחנה זו.

יחד עם זאת, חשוב לדעת שבמרבית המקרים חברת הביטוח דוחה תביעות המגיעות אליה בטענות שונות, כגון: המחלה נתגלתה טרם רכישת הפוליסה; היה שיהוי בהגשת התביעה; המבוטח לא שילם פרמיה חודשית כנדרש ולכן נפגעו זכויותיו, ועוד.

מיותר לציין שחברת הביטוח מנצלת את תמימותם ואת חוסר הבנתם של המבוטחים התובעים, ונסמכת על כך שהם ירימו ידיים לאחר הדחייה. לצורך זאת, היא אף עוברת על החוק. עורך דין מומחה בתביעות ביטוח שמכיר את החוק, את זכויות המבוטח ואת רזי הפוליסה – לא יאפשר לחברת הביטוח לעשות ככל העולה על רוחה ולפגוע בזכויותיו של המבוטח.

הגשתי תביעה ונדחיתי. האם יש עוד מה לעשות?

בוודאי. מרבית התביעות המוגשות לחברות הביטוח שלא על ידי עורך דין מומחה – דינן להידחות, וזאת כאמור בגלל שחברת הביטוח מניחה שהמבוטח אינו מכיר את החוק ופועלת לפי שיטת "מצליח". אם התביעה שהגשתם נדחתה – אל תרימו ידיים.

לעיתים זוהי רק נקודת ההתחלה בדרך לקבלת הפיצויים המגיעים לכם. פנו לעורך דין מומחה לתביעות ביטוח אשר יגיש תביעה חוזרת לחברת הביטוח ויתריע בפניה על כוונה לפנות להליכים משפטיים, ובמקרים מתאימים יגיש תביעה לבית המשפט מבלי להתריע על כך.

ברוב המקרים חברות הביטוח מעוניינות להימנע מהליכים משפטיים ומחליטות לשלם למבוטח את הכספים המגיעים לו. על כן, מומלץ להתייעץ עם עורך דין מנוסה ומיומן המתמחה בביטוח סיעודי שיוכל להעריך את סיכויי ההצלחה בתביעה ולבחון את מגוון האפשרויות.

תביעות ביטוח סיעודי במשרד עו"ד תומר לינר

בזכות הניסיון העשיר שלנו בתחום תביעות ביטוח סיעודי, הצלחנו לסייע למאות מבוטחים לקבל את כספי הפיצויים המגיעים להם על פי חוק. לרוב, חברות הביטוח מעדיפות להימנע מהגעה לבית-משפט ומקבלות את התביעה המוגשת מטעם עורך הדין.

ביתר המקרים, ובמידה והתביעה מגיעה לערכאה משפטית, עורך דין מיומן יצליח להביא לזיכוי של המבוטח בתביעה ולפיצויים מקסימליים. אנו מזמינים אתכם לפגישת התייעצות ללא עלות וללא מחויבות, בה נבדוק את פרטי המקרה ונעריך את סיכויי ההצלחה בתביעה.

Open chat
לשאלות בווצאפ