תביעות סיעוד במשבר הקורונה

כל מה שרציתם לדעת על תביעות סיעוד במשבר הקורונה 

תביעות סיעוד מוגשות במקרים בהם מבוטחים במסגרת פוליסת ביטוח סיעודי, מגיעים למצב סיעודי ותובעים את חברות הביטוח  לקבלת פיצויים. פיצויים אלה יינתנו בדמות של תגמולי סיעוד כספיים אחת לחודש. מדי שנה, דוחות חברות הביטוח למעלה מ-30% מתביעות הביטוח המוגשות אליה, כשרובן המוחלט של התביעות הנדחות הוגשו על ידי המבוטחים באופן עצמאי, ללא סיוע של עורך דין תביעות ביטוח. גם במשבר הקורונה – הגשה של תביעות סיעוד מחויבת המציאות. השעון לא עוצר, הזמן לא מרפא, ומבוטחים רבים אשר הפכו לסיעודיים זקוקים לפיצוי כספי על מנת להשתקם ולהתמודד עם הקשיים באופן המכבד אותם.

פוליסת ביטוח סיעוד

פוליסת ביטוח סיעודי מבטיחה להעביר פיצויים לאדם שהפך לסיעודי, וזאת על מנת להקל עליו בביצוע פעולות יום-יומיות. התגמול הינו פיצוי כספי חודשי. עם זאת, אנו עדים למבוטחים רבים בביטוח סיעודי אשר ביטחו את עצמם וגילו בזמן אמת שחברת הביטוח לא עומדת לצידם ומערימה קשיים רבים על מנת להימנע מתשלום הפיצויים. עבור חולים רבים, אשר ממילא עולמם חרב עליהם והם מצויים בקשיים פיזיים ורגשיים – מדובר במכשול שהם לא מצליחים לעבור.

תביעת סיעוד – מי הוא אדם סיעודי?

במסגרת בדיקת תביעה לקבלת תגמולי סיעוד שהוגשה לחברת הביטוח, יתקיים למבוטח מבחן תלות, הנקרא גם מבחן ADL על ידי איש מקצוע (לרוב אח או פיזיותרפיסט) מטעמה של חברת הביטוח. אדם סיעודי הוא אדם שלא יכול לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

• קימה ושכיבה – המבוטח אינו מסוגל לעבור ממצב של שכיבה לקימה באופן עצמאי.
• רחצה – המבוטח אינו מסוגל לרחוץ עצמו ללא סיוע.
• ניידות – המבוטח אינו יכול להתנייד באופן עצמאי.
• אכילה ושתיה – המבוטח אינו מסוגל לאכול ולשתות באופן עצמאי, וכן אינו מסוגל להכין לעצמו את המזון והשתיה.
• לבישה ופשיטת בגדים – מבוטח שאינו מסוגל לפשוט וללבוש את בגדיו ללא עזרת אדם אחר.
• שליטה בסוגרים – מבוטח אשר אינו שולט על סוגריו ונדרש להשתמש באמצעים שונים כדוגמת חיתולים או קטטר. מצב של אי שליטה בסוגרים נחשב לחמור, ולעיתים די בו וביכולת אחת נוספת שנפגמת כדי להכיר במבוטח כסיעודי.

תביעת סיעוד בגין תשישות נפש

נוסף לתביעת סיעוד בגין חוסר יכולת פיזית לבצע פעולות בסיסיות ויום-יומיות באופן עצמאי, ניתן לתבוע את חברת הביטוח מכוח פוליסת ביטוח סיעודי גם במקרים של "תשישות נפש", בהם אדם אמנם יכול לבצע את הפעולות הפיזיות, אך מצבו המנטלי והקוגניטיבי מצריך להשגיח עליו שכן כושר השיפוט שלו, כושר ההתמצאות בזמן ובמרחב ויכולתו לקבל החלטות מושכלות – לוקים בחסר. לרוב, תספיק אבחנה זו לבדה על מנת לקבל הכרה מחברת הביטוח.

מהו התהליך להגשת תביעת סיעוד?

על מנת להגיש תביעת סיעוד יש לשמור מסמכים רפואיים כגון חוות דעת רפואיות, הפניות לטיפולים, מרשמים לתרופות וסיכומי אשפוז. עם איסוף המסמכים הרלוונטיים, יש למלא טופס תביעה ולהגישו לחברת הביטוח. במידה וחברת הביטוח דוחה את התביעה – ניתן לפנות לבית-המשפט. כמו כן, כדאי לדעת שהסטטיסטיקה בכל הנוגע להצלחה בתביעות סיעוד עומדת לזכותם של אלו שהיו מיוצגים על ידי עורך דין תביעות ביטוח סיעוד, אשר מכיר היטב את זכויותיהם של המבוטחים מצד אחד, ואת דרכי החשיבה והשיטות של חברות הביטוח על מנת להימנע מתשלום, מצד שני.

גם בזמן משבר הקורונה – תביעות סיעוד חייבות להיות מטופלות

מאז פרוץ משבר הקורונה, אוכלוסיות רבות מוצאות עצמן נופלות בין הכיסאות בשל צמצום בשירותים חיוניים עד כדי עצירה מוחלטת שלהם. בכל הנוגע לתביעת סיעוד – השעון לא עוצר, ולמבוטחים אשר הפכו לסיעודיים נדרש מענה מידי על מנת שיוכלו לקבל את הפיצויים המגיעים להם. הוראת סעיף 23 לחוק חוזה הביטוח – תשמ"א 1981, קובעת כי ברגע שמבוטח מודיע לחברת הביטוח על המקרה ומגיש תביעה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על החברה לברר מיד האם וכמה עליה לשלם. חוזר המפקח על הביטוח באגף שוק ההון והאוצר, מספר 2016-9-9, בנושא בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור, קובע כי על חברת הביטוח לברר את תביעת המבוטח בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהגינות. מכאן שגם בתקופת הקורונה על חברת הביטוח לעשות את כל הדרוש לה על מנת לברר את התביעה במהירות וביעילות. עו"ד תביעת ביטוח סיעוד אמור להכיר את הכללים ולשמור על זכויותיכם, לבל חברת הביטוח תעכב את בירור תביעתכם בחוסר תום לב.

עורך דין תביעות סיעוד בתקופת הקורונה

עו"ד תביעת סיעוד נדרש להקפיד להגיש את תביעתכם ללא דיחוי ולדאוג שחברת הביטוח תבררה לאלתר, בהתאם להוראות החוק והפסיקה. ככל שתעוכב התביעה – עליו לפנות בשמכם לערכאות משפטיות ללא דיחוי, והכל על מנת לשמור על זכויותיכם.

במשרדנו, אנו מבינים את הצורך בשירות של עורך דין תביעת סיעוד בכל ימות השנה, ובהתאם להוראות ודרישות החוק, מעניקים אף שירות מרחוק. במקום להגיע למשרדנו, תוכלו לשוחח איתנו פנים אל פנים דרך תוכנת הזום, ולהעביר לנו מסמכים חשובים באמצעות המייל, הפקס או הדואר.