עורך דין תביעת סיעוד​

עורך דין תביעת סיעוד​

תביעת סיעוד​

ביטוח סיעודי הוא ביטוח שאדם רוכש, בין אם באופן פרטי ובין אם באמצעות קופת החולים, למקרה בו יידרש לסיוע כספי שיאפשר להקל עליו אם חלילה בעקבות מחלה או תאונה יזדקק לעזרה בביצוע פעולות יום-יומיות.

למרבה הצער, רבים אשר נזקקים להפעלת הביטוח הסיעודי, מגלים בזמן אמת כי חברת הביטוח מערימה עליהם קשיים, כאילו לא די במכאובם הפיזי והנפשי כתוצאה מהמצב הרפואי אליו נקלעו. מניסיוננו, רבים מהמבוטחים הזקוקים לעזרת הזולת לנוכח מצבם הרפואי או הקוגניטיבי מתייאשים ומקבלים בראש מורכן את סירובה של חברת הביטוח, גם אם היא חסרת שחר ולא סבירה.

הם לא מעלים בדעתם כי בסיוע של עורך דין ביטוח סיעודי המתמחה בייצוג מבוטחים מול חברות ביטוח בתביעות סיעוד, ניתן להצליח בתביעה ולממש את זכותכם לפיצוי מקסימלי, במהירות וביעילות.

מי יכול לתבוע תביעת ביטוח סיעודי?תביעות ביטוח סיעודי

מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח סיעודי, יכול להגיש נגד חברת הביטוח תביעת סיעוד, אם לא עולה בידו לבצע לפחות שלוש פעולות יום-יומיות פשוטות מתוך שש הפעולות המצוינות מטה. על מנת לעמוד על תפקודו של המבוטח ולהעריך את מצבו, נעזרות חברות הביטוח ברופאים, אחים ועובדים סוציאליים שנשלחים לביתו של המבוטח.

  • קימה ושכיבה – אדם שאינו מסוגל, באופן עצמאי, לעבור ממצב של שכיבה לקימה ללא עזרה חיצונית.
  • ניידות – אדם שאינו מסוגל לעבור ממקום למקום באופן עצמאי.
  • רחצה – אדם אשר אינו יכול להתרחץ לבדו, אלא בעזרתו של אדם אחר.
  • לבישה ופשיטת בגדים – מי שאינו מסוגל להתלבש או להתפשט באופן עצמאי.
  • אכילה ושתייה – אדם אשר אינו מסוגל לאכול ולשתות לבד. למען הסר ספק, אם אדם אינו מסוגל להכין לעצמו אוכל, אך כן מסוגל לאכול באופן עצמאי – הוא נחשב לעצמאי.
  • שליטה בסוגרים – אדם שאינו שולט על סוגריו ונדרש להשתמש באמצעי עזר כדוגמת קטטר או חיתולים. חשוב לדעת כי אי יכולת לשלוט על סוגרים נחשבת למצב חמור, ולעיתים מספיקה יכולת אחת נוספת שנפגמת על מנת להכיר בו כאדם סיעודי.

מבחן "תשישות נפש"

מבוטח שיכול לבצע פעולות יום-יומיות באופן עצמאי, יכול להיחשב כסיעודי במקרה שמצבו המנטלי והקוגניטיבי לא מאפשר לו לקבל החלטות פשוטות והוא מוגדר כמי שאיבד את כושר השיפוט. למשל, אדם אשר חולה באלצהיימר מתקדם, שעל פניו יכול לבצע את מטלות היום – אך עלול להימצא בסכנת חיים בגלל חוסר יכולת להתמצא במרחב.

חברת הביטוח – נימוקים לדחיית תביעת סיעוד

לחברת הביטוח נימוקים שונים לדחיית תביעות סיעוד.

אחד הנימוקים הנפוצים ביותר הוא כי החולה אינו עונה להגדרות של חולה סיעודי הזקוק לסיוע. נימוק זה, משמש אותם גם במקרה בו החולה מצטייד באישור הרופא המטפל ובאישור המוסד לביטוח הלאומי גם יחד, כי הוא אכן סיעודי.

עורך דין ביטוח סיעודי מומחה ובעל ניסיון – יצליח לפרק את הטיעון הזה מיסודו. נימוק דחייה נוסף ונפוץ למדי הוא "אי גילוי מצב רפואי קודם", שמשמעותו כי המבוטח היה חולה עוד לפני שרכש את הפוליסה לביטוח סעודי, ולא סיפר זאת במעמד הרכישה. נימוק זה, אשר במקרים רבים אינו חוקי, ומניסיוננו חברות הביטוח מנצלות את חוסר ההיכרות של המבוטח שלהן עם החוק, חוסר מיומנותו בטיפול בתביעות סיעוד וחוסר היכרותו עם פוליסות סיעוד.

ביקשתי להפעיל את הביטוח הסיעודי, והחברה דחתה אותי

במקרה בו חברת הביטוח דחתה את פניית המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח, עומדות לרשותו שתי אפשרויות: ערעור על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח, או הגשה של תביעה בבית המשפט.

לרוב, החלטה על הגשת תביעה לבית המשפט משיגה את המטרה: חברת הביטוח חוזרת בה מן ההחלטה ומשלמת למבוטח את הפיצוי המגיע לו, ואף משלמת את רוב שכר טרחת עורך הדין שנדרש המבוטח לשלם, בסוף ההליך, בעקבות דחייה לא מוצדקת של תביעת הסיעוד, וזאת על מנת שלא להגיע לבית המשפט.

איך משרד עורכי דין תומר לינר יכול לעזור לכם?

אין זה סוד שהתקשורת עם חברת ביטוח באמצעות עו"ד מקצועי ומומחה משפרת לאין שיעור את סיכוייכם להצליח בתביעה.

חברות הביטוח מנצלות את חוסר ההיכרות של המבוטח שלהן עם החוק ועם רזי החוזה, ומשתמשות במגוון שיטות וטריקים כדי להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי. הדבר מקבל משנה תוקף כאשר מדובר באדם סיעודי, אשר נדרש להתמודד לבדו עם הבירוקרטיה ועם סוללת עורכי הדין של חברת הביטוח.

לעורך דין תומר לינר יש ניסיון רב ומוניטין בייצוג מבוטחים למול חברות ביטוח ובהגשת תביעות סיעוד כנגד כל חברות הביטוח, ובזכות הישגיו הנאים וניסיונו לא אחת הופיע בתקשורת ביחס לתביעות סיעוד שהגיש ולנושאים אקטואליים הקשורים לזכויות מבוטחים. אנו נלווה אתכם במסירות ובעבודה יסודית ונילחם עבור הזכויות שלכם באופן מקצועי וחסר פשרות.

שאלות נפוצות בתחום ביטוח סיעודי

האם חברת הביטוח יכולה לזמן רופא לבדיקת המבוטח?

על פי סעיף 23 (א) לחוק חוזה הביטוח, משנמסרה למבטח הודעה על היותו סיעודי, ודרישה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לו לבירור חבותו. מבוטח בפוליסת סיעוד, יהא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי אם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש פעולות יום-יומיות פשוטות מתוך שש הפעולות  - קימה ושכיבה, ניידות, רחצה, לבישה ופשיטת בגדים, אכילה ושתייה ושליטה על סוגרים. מבוטח יחשב לסיעודי גם אם בשל מצבו הקוגניטיבי או הנפשי הוא זקוק לעזרה מהותית בתפקודי היומיום ו/או להשגחה. במסגרת בירור חבותה חברת הביטוח מבררת האם מבחינה רפואית ותפקודית זקוק המבוטח לעזרה ו/או להשגחה כאמור. לשם כך יידרש המבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה, בדרך כלל מומחה לשיקום או לגריאטריה. אם טוען המבוטח כי הוא זקוק לעזרה על רקע מצבו הקוגניטיבי, הוא ייבדק על ידי פסיכוגריאטר או נוירולוג.

חברת הביטוח דוחה את תביעת סיעוד שלנו. מה עלי לעשות?

אם חברת הביטוח דחתה את תביעת סיעוד שלכם, זה הזמן לפנות לעורך דין תביעות סיעוד. חברות הביטוח מנצלות את חוסר הידע של המבוטחים שלהן בנושא פוליסה, חוקים, פסיקה והנחיות המפקח על הביטוח, ובחסות מצבו הקשה של המבוטח שהפך לסיעודי – מנסות להתחמק מתשלום במגוון של טריקים ושיטות. עורך דין מנוסה בתחום הביטוח הסיעודי יוכל להפוך את הקערה על פיה, להוכיח את חברת הביטוח על טעויותיה והשיג עבורכם פיצוי ביעילות ובמהירות.

האם ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי בדיעבד?

ההתיישנות על תביעות ביטוח עומדת על 3 שנים. עם זאת, תביעת סיעוד היא תביעה מתחדשת, וכל עוד המבוטח סיעודי – זכותו לתבוע אינה מתיישנת, גם בחלוף 3 שנים. עם זאת, הוא יהא זכאי לקבלת תגמולים באופן רטרואקטיבי רק עבור שלוש השנים שקדמו להכרה. לצורך הדוגמה, מבוטח אשר תובע את חברת הביטוח כ-40 חודשים לאחר שהוכר כחולה סיעודי, יקבל תגמול עבור 36 חודשים בלבד (3 שנים).

אם יש בפני שתי פוליסת ביטוח גם פרטית וגם דרך קופת חולים, האם אוכל לקבל תגמול על שתיהן?

כן. אין הגבלה על מספר הפוליסות שניתן להחזיק בהן. למשל, אדם אשר רוכש פוליסת ביטוח סיעודי מ-5 חברות ביטוח שונות וכן מקופת חולים, יוכל לקבל פיצוי מכל אחת מהן ומקופת החולים, במידה ויוכר על ידן כחולה סיעודי.

מי נחשב חולה סיעודי?

על פי הנחיות המפקח על הביטוח, חולה סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע באופן מהותי (מעל 50%) לפחות 3 מהפעולות היום-יומיות הבאות: אכילה, רחצה, ניידות, לבישה ופשיטה של בגדים, שכיבה וקימה, שליטה על סוגרים. מבוטח יחשב לסיעודי אף אם יחשב לתשוש נפש. מבוטח יחשב לתשוש נפש אם ימצא כי בשל מצבו הקוגניטיבי, למשל בגין דמנציה, זקוק הוא לעזרה ו/או השגחה בתפקודי היומיום.

מהו מבחן ADL?

מבחן ADL הוא מבחן תלות הבודק את מידת היכולת של המבוטח לבצע פעולות יום-יומיות כגון אכילה, רחצה וניידות. המבחן מבוצע בדרך כלל על ידי רופא המתמחה בגריאטריה ו/או שיקום מטעמה של חברת הביטוח, וניתן שייעשה בנוכחות של אדם נוסף מלבד המבוטח. במידה וטוען המבוטח לתשישות נפש, הוא ייבדק על ידי מומחה לפסיכוגריאטריה מטעמה של חברת הביטוח.

מאמרים נוספים בנושא תביעות סיעוד

Open chat
לשאלות בווצאפ