ביטוח סיעודי הוא ביטוח שאדם רוכש באופן פרטי או באמצעות קופת החולים, למקרה בו יידרש לסיוע כספי במטרה להקל עליו במקרה של מחלה או תאונה בכל הקשור לביצוע פעולות יומיומיות. רבים אשר נזקקים להפעלת ביטוח סיעודי, מגלים בזמן אמת כי חברת הביטוח מערימה עליהם קשיים, כאילו לא די במכאובם הפיזי והנפשי כתוצאה מהמצב הרפואי אליו נקלעו. לכן, רבים מהם פונים לעזרת עורך דין ביטוח סיעודי
מניסיוננו, רבים מהמבוטחים הזקוקים לעזרת הזולת עקב מצבם הרפואי או הקוגניטיבי מתייאשים ומקבלים בראש מורכן את סירובה של חברת הביטוח, גם אם היא חסרת שחר ולא סבירה. מטופלים רבים לא מעלים בדעתם כי בסיוע של עורך דין סיעוד, המתמחה בייצוג מבוטחים מול חברות ביטוח בתביעות סיעוד, ניתן להצליח בתביעה ולממש את זכותכם לפיצוי מקסימלי, במהירות וביעילות.
מי יכול לתבוע תביעת ביטוח סיעודי?
מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח סיעודי, יכול להגיש נגד חברת הביטוח תביעת סיעוד באמצעות עורך דין ביטוח סיעודי, אם לא עולה בידו לבצע לפחות שלוש פעולות יום-יומיות פשוטות מתוך שש הפעולות המצויינות מטה. על מנת לעמוד על תפקודו של המבוטח ולהעריך את מצבו, נעזרות חברות הביטוח ברופאים, אחים ועובדים סוציאליים הנשלחים לביתו של המבוטח. להלן רשימת הפעולות:
- קימה ושכיבה: אדם שאינו מסוגל, באופן עצמאי, לעבור ממצב של שכיבה לקימה ללא עזרה חיצונית.
- ניידות: אדם שאינו מסוגל לעבור ממקום למקום באופן עצמאי.
- רחצה: אדם אשר אינו יכול להתרחץ לבדו, אלא בעזרתו של אדם אחר.
- לבישה ופשיטת בגדים: מי שאינו מסוגל להתלבש או להתפשט באופן עצמאי.
- אכילה ושתייה: אדם אשר אינו מסוגל לאכול ולשתות לבד. למען הסר ספק, אם אדם אינו מסוגל להכין לעצמו אוכל, אך כן מסוגל לאכול באופן עצמאי – הוא נחשב לעצמאי.
- שליטה בסוגרים: אדם שאינו שולט על סוגריו ונדרש להשתמש באמצעי עזר כדוגמת קטטר או חיתולים. חשוב לדעת, כי אי יכולת לשלוט על סוגרים נחשבת למצב חמור, ולעיתים מספיקה יכולת אחת נוספת שנפגמת על מנת להכיר בו כאדם סיעודי.
אם יש לכם שאלות בנושא זה, כדאי להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי.
מבחן "תשישות נפש"
מבוטח שיכול לבצע פעולות יום-יומיות באופן עצמאי, יכול להיחשב כסיעודי במקרה שמצבו המנטלי והקוגניטיבי לא מאפשר לו לקבל החלטות פשוטות, והוא מוגדר כמי שאיבד את כושר השיפוט. למשל, אדם אשר חולה באלצהיימר מתקדם, שעל פניו יכול לבצע את מטלות היום – אך עלול להימצא בסכנת חיים בגלל חוסר יכולת להתמצא במרחב.
נימוקים לדחיית תביעת סיעוד מצד חברות הביטוח וחשיבותו של עורך דין ביטוח סיעודי
לחברת הביטוח נימוקים שונים לדחיית תביעות סיעוד. אחד הנימוקים הנפוצים ביותר הוא כי התובע אינו עונה להגדרות של חולה סיעודי הזקוק לסיוע. נימוק זה משמש את חברות הביטוח גם במקרה בו החולה מצטייד באישור הרופא המטפל ובאישור המוסד לביטוח הלאומי גם יחד, כי הוא אכן סיעודי.
עורך דין ביטוח סיעודי מומחה ובעל ניסיון, יצליח לפרק טיעון זה מיסודו. נימוק דחייה נוסף ונפוץ למדי הוא "אי גילוי מצב רפואי קודם", שמשמעותו הוא כי המבוטח היה חולה עוד לפני שרכש את הפוליסה לביטוח סעודי, ולא סיפר זאת במעמד הרכישה. נימוק זה במקרים רבים אינו חוקי, ומניסיוננו, חברות הביטוח מנצלות את חוסר ההיכרות של המבוטח שלהן עם החוק, חוסר מיומנותו בטיפול בתביעות סיעוד וחוסר היכרותו עם פוליסות סיעוד.
עורך דין ביטוח סיעודי למקרה של דחיית התביעה
במקרה בו חברת הביטוח דחתה את פניית המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח, עומדות לרשותו שתי אפשרויות: ערעור על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח, או הגשה של תביעה בבית המשפט, במקרה זה, צריך עורך דין ביטוח סיעודי.
לרוב, החלטה על הגשת תביעה לבית המשפט משיגה את המטרה: חברת הביטוח חוזרת בה מן ההחלטה ומשלמת למבוטח את הפיצוי המגיע לו, ואף משלמת את רוב שכר טרחת עורך דין ביטוח סיעודי שנדרש המבוטח לשלם בסוף ההליך, בעקבות דחיית תביעת הסיעוד.
טיפים לבחירת עורך דין ביטוח סיעודי מתאים
להלן רשימת טיפים לבחירת עורך דין ביטוח סיעודי מתאים:
- מומחיות עורך דין סיעוד- כשבוחרים עורך דין שייטפל בתביעתכם, חשוב לבדוק שעורך הדין הוא עורך דין סיעוד, שיש לו התמחות ספציפית בפוליסות ביטוח סיעודי וניסיון בניהול תביעות סיעוד. יתכן שעורך הדין בו אתם מתעניינים מתמחה דווקא בתחומים אחרים, כמו דיני משפחה, עבודה או קניין רוחני, ולכן חשוב לבדוק נקודה זו.
- וותק מקצועי וניסיון מעשי- בתחום עריכת הדין, לוותק ולניסיון המעשי יש משמעות גדולה. יותר שנים במקצוע, זה אומר שיש יותר תיקים ויותר ניסיון מעשי בהתנהלות מול חברות הביטוח, המוסד לביטוח לאומי וייצוג בבתי-משפט וועדות רפואיות. חשוב לבדוק האם עורך הדין אליו פניתם עוסק בתחומו כשנתיים, או שהוא בעל ניסיון של עשר שנים ויותר, ובעיקר מהו הניסיון המעשי שלו בניהול תביעות סיעוד וביטוח?
- ייצוג מבוטחים ונפגעים- עורך דין ביטוח סיעודי יכול לייצג הן נפגעים (תובעים) כנגד חברת הביטוח והן את חברות הביטוח עצמן בתיקים אחרים. עורכי דין שמייצגים תובעים ונתבעים במקביל עלולים להיקלע למצב של ניגוד עניינים. חשוב לוודא בפנייתכם אל עורך דין תביעות ביטוח המייצג רק נפגעים ומבוטחים.
- שואל שאלות מקדימות אחת הדרכים הטובות לדעת האם עורך הדין שלכם הוא מומחה, מקצועי ואמין, היא באמצעות שאילת שאלות מקדימות ומתן עצות. בטרם תצאו לדרך משותפת, עורך דין תביעות סיעוד נדרש לייעץ לכם אודות מגוון האפשרויות בתיק, והדבר נכון על אחת כמה וכמה כשמדובר בתביעות סיעוד עבור אוכלוסייה מתקשה.
- ייצוג קודם של חברות ביטוח הצגנו קודם את החיסרון בעורך דין שמייצג נפגעים וגם את חברות הביטוח, אך עורך דין ביטוח סיעודי שייצג בעבר את חברות הביטוח, הוא עורך דין שמכיר היטב את החולשות שלהן ויודע איך "לתקוף" אותן. לכן, אם עורך הדין שלכם ייצג בעברו חברת ביטוח כזו או אחרת, דבר זה יהווה יתרון עבורכם, וקרוב לוודאי שמדובר באיש מקצוע בעל מומחיות מיוחדת.
בדיקה אודות עורך הדין באינטרנט ועם לקוחות קודמים
בעבר, היינו בוחרים איש מקצוע לפי המלצות מהאנשים הקרובים אלינו. בעידן הטכנולוגי, מומלץ לבדוק את עורך הדין בו אתם מתעניינים באמצעות האינטרנט. מומלץ להיכנס לאתר האינטרנט שלו ולחפש את שמו במנוע החיפוש של גוגל. להשמצות יש משקל רב, אך יש לקחת בחשבון שלעיתים מדובר בהשמצות חסרות שחר. יחד עם זאת, אם נתקלתם רק בהשמצות או ביחס שלילי של המלצות לעומת השמצות – חפשו עורך דין ביטוח סיעודי אחר. בנוסף, מומלץ לבדוק האם התקשורת רואה בעורך הדין כאוטוריטה בתחום הביטוח, ובמידת האפשר, לשוחח עם לקוחות קודמים אשר יוצגו על ידי עורך דין סיעוד זה.
זמינות
זמינות של עורך דין היא דבר חשוב, ולאורך כל הדרך מתעוררות שאלות שונות בקרב נפגעים ומבוטחים המיוצגים על ידי עורך דין ביטוח סיעודי. שאלות אלו זקוקות למענה בטווח זמן מיידי, על מנת להסיר חשש ולהפיג אי וודאות.
משרד עורך דין ביטוח סיעודי זמין שפנוי רוב שעות היום ומקפיד לעדכן אתכם במתרחש בתיק התביעה שלכם, יאפשר לכם להמשיך לתפקד בראש שקט. אם אתם בתחילתו של תהליך ומרגישים שאתם רודפים אחר הזנב של עצמכם, אולי כדאי לחפש עורך דין זמין וקשוב יותר.
שכר טרחה עורך דין ביטוח סיעודי
שכר טרחה עורך דין ביטוח סיעודי הוא מרכיב חשוב בתהליך תביעה, ורבים מן הנפגעים נמנעים מלפנות אל עורך דין סיעוד מתוך מחשבה שלא יהיה להם מהיכן לשלם לו. חשוב לדעת, שרוב עורכי דין ביטוח סיעודי גובים שכר טרחה רק לאחר הצלחה בתביעה, ואף דואגים לכך שחברת הביטוח תשתתף בתשלום שכר הטרחה, ולכן, אם לא זכיתם בכספי הפיצויים – לא תצטרכו לשלם.
מעבר לכך שתשלום שכר טרחה עורך דין ביטוח סיעודי הוא בסוף ההליך, ורק במקרה של הצלחה, מאפשר לכם שקט נפשי וודאות, זה מהווה מוטיבציה גבוהה עבור עורך הדין ולכן הוא ישאף להצליח בתיק משתי סיבות: כדי לעזור לכם במלחמתכם וכדי להתפרנס.
עורך דין סיעוד צמוד
במשרדי עורך דין ביטוח סיעודי שונים אתם עלולים להיתקל במצב בו בכל תקופה עורך הדין שלכם מתחלף, או שאת התיק שלכם מנהלים מספר עורכי דין, כאשר לא ברור לכם מיהו איש הקשר שלכם ומי מנהל את העניינים. המקצועיות בנוגע לתיק שלכם יורדת, והיכולת שלכם לסמוך וליצור את הקשר הנכון עם עורך הדין שלכם נפגעת. לכן, עמדו על כך שבתיק שלכם יטפל עורך דין "ראשי" המכיר את פרטי המקרה על בוריים ועומד אתכם בקשר עקבי.
פגישת ייעוץ ללא התחייבות עם עורך דין ביטוח סיעודי
לפני שיוצאים לדרך, צריך לדבר, ועדיף שזה יהיה בארבע עיניים. ניהול תביעה הוא הליך לא פשוט ולעיתים ארוך, וחשוב להכיר את האיש שילווה אתכם בתקופה זו ויילחם את המלחמה הצודקת שלכם. פגישת ייעוץ ללא התחייבות היא הדרך הבטוחה והשקטה שלכם לדעת שמותר לכם להגיע כדי לשמוע, בלי שיילחצו עליכם לבחור.
איך משרד עורכי דין תומר לינר יכול לעזור לכם?
אין זה סוד שהתקשורת עם חברת ביטוח באמצעות עו"ד מקצועי ומומחה משפרת לאין שיעור את סיכוייכם להצליח בתביעה.
חברות הביטוח מנצלות את חוסר ההיכרות של המבוטח שלהן עם החוק ועם רזי החוזה, ומשתמשות במגוון שיטות וטריקים כדי להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי. הדבר מקבל משנה תוקף כאשר מדובר באדם סיעודי, אשר נדרש להתמודד לבדו עם הבירוקרטיה ועם סוללת עורכי הדין של חברת הביטוח.
עורך דין תומר לינר הוא עורך דין ביטוח סיעודי ויש לו ניסיון רב ומוניטין בייצוג מבוטחים מול חברות ביטוח, ובהגשת תביעות סיעוד כנגד כל חברות הביטוח. בזכות הישגיו הנאים וניסיונו, הוא הופיע לא אחת בתקשורת בנושאי תביעות סיעוד שהגיש ובנושאים אקטואליים הקשורים לזכויות מבוטחים. אנו נלווה אתכם במסירות ובעבודה יסודית ונילחם עבור הזכויות שלכם באופן מקצועי וחסר פשרות.
שאלות נפוצות בתחום עורך דין ביטוח סיעודי
האם חברת הביטוח יכולה לזמן רופא לבדיקת המבוטח?
על פי סעיף 23 (א) לחוק חוזה הביטוח, משנמסרה למבטח הודעה על היותו סיעודי, ודרישה בכתב לתשלום תגמולי הביטוח, על המבטח לעשות מיד את הדרוש לו לבירור חבותו. מבוטח בפוליסת סיעוד, יהא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי אם אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש פעולות יום-יומיות פשוטות מתוך שש הפעולות - קימה ושכיבה, ניידות, רחצה, לבישה ופשיטת בגדים, אכילה ושתייה ושליטה על סוגרים. מבוטח יחשב לסיעודי גם אם בשל מצבו הקוגניטיבי או הנפשי הוא זקוק לעזרה מהותית בתפקודי היומיום ו/או להשגחה. במסגרת בירור חבותה חברת הביטוח מבררת האם מבחינה רפואית ותפקודית זקוק המבוטח לעזרה ו/או להשגחה כאמור. לשם כך יידרש המבוטח להיבדק על ידי רופא מטעמה, בדרך כלל מומחה לשיקום או לגריאטריה. אם טוען המבוטח כי הוא זקוק לעזרה על רקע מצבו הקוגניטיבי, הוא ייבדק על ידי פסיכוגריאטר או נוירולוג.
חברת הביטוח דוחה את תביעת סיעוד שלנו. מה עלי לעשות?
אם חברת הביטוח דחתה את תביעת סיעוד שלכם, זה הזמן לפנות לעורך דין תביעות סיעוד. חברות הביטוח מנצלות את חוסר הידע של המבוטחים שלהן בנושא פוליסה, חוקים, פסיקה והנחיות המפקח על הביטוח, ובחסות מצבו הקשה של המבוטח שהפך לסיעודי – מנסות להתחמק מתשלום במגוון של טריקים ושיטות. עורך דין מנוסה בתחום הביטוח הסיעודי יוכל להפוך את הקערה על פיה, להוכיח את חברת הביטוח על טעויותיה והשיג עבורכם פיצוי ביעילות ובמהירות.
האם ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי בדיעבד?
ההתיישנות על תביעות ביטוח עומדת על 3 שנים. עם זאת, תביעת סיעוד היא תביעה מתחדשת, וכל עוד המבוטח סיעודי – זכותו לתבוע אינה מתיישנת, גם בחלוף 3 שנים. עם זאת, הוא יהא זכאי לקבלת תגמולים באופן רטרואקטיבי רק עבור שלוש השנים שקדמו להכרה. לצורך הדוגמה, מבוטח אשר תובע את חברת הביטוח כ-40 חודשים לאחר שהוכר כחולה סיעודי, יקבל תגמול עבור 36 חודשים בלבד (3 שנים).
אם יש בפני שתי פוליסת ביטוח גם פרטית וגם דרך קופת חולים, האם אוכל לקבל תגמול על שתיהן?
כן. אין הגבלה על מספר הפוליסות שניתן להחזיק בהן. למשל, אדם אשר רוכש פוליסת ביטוח סיעודי מ-5 חברות ביטוח שונות וכן מקופת חולים, יוכל לקבל פיצוי מכל אחת מהן ומקופת החולים, במידה ויוכר על ידן כחולה סיעודי.
מי נחשב חולה סיעודי?
על פי הנחיות המפקח על הביטוח, חולה סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע באופן מהותי (מעל 50%) לפחות 3 מהפעולות היום-יומיות הבאות: אכילה, רחצה, ניידות, לבישה ופשיטה של בגדים, שכיבה וקימה, שליטה על סוגרים. מבוטח יחשב לסיעודי אף אם יחשב לתשוש נפש. מבוטח יחשב לתשוש נפש אם ימצא כי בשל מצבו הקוגניטיבי, למשל בגין דמנציה, זקוק הוא לעזרה ו/או השגחה בתפקודי היומיום.
מהו מבחן ADL?
מבחן ADL הוא מבחן תלות הבודק את מידת היכולת של המבוטח לבצע פעולות יום-יומיות כגון אכילה, רחצה וניידות. המבחן מבוצע בדרך כלל על ידי רופא המתמחה בגריאטריה ו/או שיקום מטעמה של חברת הביטוח, וניתן שייעשה בנוכחות של אדם נוסף מלבד המבוטח. במידה וטוען המבוטח לתשישות נפש, הוא ייבדק על ידי מומחה לפסיכוגריאטריה מטעמה של חברת הביטוח.
