אין צורך להכביר במילים על הנזקים החמורים הנגרמים למי שחוו שבץ מוחי, הן ברמה הקוגניטיבית והן ברמה הפיזיולוגית. ביום בהיר אחד, היכולת לתפקד ולדאוג לצרכים האישיים הבסיסיים ביותר נעלמת, ומכאן האדם הופך לסיעודי וזקוק לליווי צמוד. הנטל על משפחתו הוא גדול במיוחד, באשר היא נדרשת לסעוד אותו ולשלם ממיטב כספה עבור עזרים רפואיים, מטפל/ת ואובדן ימי עבודה.
לאירוע שבץ מוחי יש דרגות חומרה שונות, ועל מנת להגיש תביעת ביטוח סיעודי שבץ מוחי יש צורך בביטוח סיעודי, בין אם נרכש במסגרת פרטית ובין אם נרכש במסגרת קופת החולים.
תביעת ביטוח סיעודי שבץ מוחי – פוליסת הביטוח
פוליסת ביטוח סיעודי מעניקה פיצוי כספי למי שנפגעה יכולתו, ברמה כזו או אחרת, לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות בסיסיות כדוגמת אכילה, רחצה, שליטה על סוגרים, הלבשה ,מעברים והתניידות ועוד. מבוטחים אשר חוו אירוע מוחי משמעותי, מאבדים כאמור מיכולתם לבצע פעולות בסיסיות יומיומיות וכך לדאוג לבריאותם, לרווחתם ולכבודם.
כמו כן, לא מעט מהחולים שסבלו משבץ מוחי אף עונים להגדרה של "תשישות נפש", שמשמעותה פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או חוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום.
בדיקת המבוטח על ידי איש מקצוע מטעם חברת הביטוח
לאחר הגשת תביעת ביטוח סיעודי שבץ מוחי, יגיע איש מקצוע (אח או פיזיותרפיסט) מטעם חברת הביטוח לבדוק את כשירותו הפיזיולוגית של המטופל והאם הוא עונה להגדרה של "חולה סיעודי". במבחן זה, שנקרא "מבחן תלות" (ADL), יש לענות על לפחות 3 מתוך 6 המצבים הבאים:
- המבוטח אינו יכול לאכול באופן עצמאי
- המבוטח אינו יכול להתנייד ממקום למקום ללא עזרה
- המבוטח אינו יכול לדאוג להיגיינה אישית ובכלל זה רחצה
- המבוטח אינו יכול לעבור משכיבה לקימה ולהיפך
- המבוטח אינו יכול לשלוט בסוגריו ללא צורך בחיתולים או קטטר
- המבוטח אינו יכול להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי
כמו כן, במקרים של אירוע מוחי, תתבצע בדיקת "מיני מנטל" לתשישות נפש, הבוחנת את כשירותו הקוגניטיבית של המבוטח: ערנות למתרחש, כושר שיפוט, התמצאות במקום ובזמן ועוד.
איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי בעקבות שבץ מוחי?
על מנת לתבוע בתביעת ביטוח סיעודי בגין שבץ מוחי, יש צורך למלא טפסי תביעה ולצרף את המסמכים הרפואיים הקשורים באירוע המוחי ובהשלכותיו, לרבות מסמכים מאת נוירולוג ו/או רופאה המתמחה בגריאטריה או בשיקום, המלמדים על חומרת הפגיעה התפקודית על רקע אירוע מוחי.
לאחר הגשת הטפסים והמסמכים הרפואיים לחברת הביטוח, יש להמתין מספר ימים לתגובתה. מניסיוננו, חברת הביטוח קרוב לוודאי תידחה את התביעה באחת מן הטענות הנפוצות:
- המבוטח לא שילם פרמיה חודשית
- המקרה הוא אירוע משני, שקרה בעקבות אירוע אחר שאינו מכוסה בפוליסה (למשל תאונת דרכים)
- הופרה חובת הגילוי מצד המבוטח
- המקרה לא אירע כלל
- המקרה אירע, אך המבוטח לא הפך לסיעודי
- שיהוי בזמן הגשת התביעה
עם משרד עוה"ד שלנו, חברות הביטוח יודעות שלא מתעסקים
ההבדל בין הגשת תביעת ביטוח סיעודי שבץ מוחי באופן עצמאי להגשת התביעה בעזרתו של עורך דין מומחה לתביעות ביטוח – היא כמו הבדל בין שמיים וארץ. חברות הביטוח מחזיקות בסוללה של עורכי דין, ואלה דוחים כמעט כל תביעה המוגשת אליהם מטעמו של המבוטח, אף בשל נימוקים חסרי שחר.
לעומת זאת, כשעורך דין לתביעות ביטוח מגיש את התביעה מטעמו של המבוטח, חברת הביטוח יודעת שיש לה עסק עם איש מקצוע שמכיר את החוק ואת זכויותיו של המבוטח ולא יניח לה עד אשר המבוטח יקבל את מלוא כספי הפיצויים המגיעים לו. לרוב, חברות הביטוח מעדיפות להימנע מהגעה לבית-משפט ומקבלות את התביעה.
למשרד עורכי דין תומר לינר יש ניסיון עשיר בתביעות ביטוח סיעודי ובכלל זה תביעת ביטוח סיעודי שבץ מוחי. אנו מזמינים אתכם לפגישת התייעצות ללא תשלום וללא מחויבות, בה נבדוק את פרטי המקרה ונעריך את סיכויי ההצלחה בתביעה. במקרה זה חשוב לציין כי אנו פעולים במקרי אובדן כושר עבודה לעצמאי.
