למשרדנו הגיעה אישה מיואשת כבת 61 וסיפרה כי למרות שהיא סובלת משורה ארוכה של בעיות רפואיות, לרבות אורתופדיות ונפשיות, ולמרות שהמוסד לביטוח לאומי הכיר בה כנכה בשיעור של כ-60%, חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח שהגישה וסירבה לשלם לה את תגמולי הביטוח המגיעים לה מכוח פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שברשותה. היא לא הבינה הכיצד יתכן שבמשך כל השנים היא משלמת פרמיה באופן סדיר, ובשעת צרה חברת הביטוח מפנה לה גב. היא סיפרה גם, כי כל ניסיונותיה הרבים להשתלב במעגל העבודה לא העלו דבר, בין היתר בשל השכלתה, גילה המבוגר והמגבלות הרפואיות מהן סבלה.
מבדיקה של המסמכים שהביאה עמה הלקוחה, עלה כי טענתה של חברת הביטוח היא כי על אף שהמבוטחת סובלת משורה של מחלות, במצבה היא יכולה לעבוד בשיעור של 50%. כן טענה חברת הביטוח, כי מאחר שפוליסת הביטוח קובעת כי רק מבוטח אשר בשל מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות כושרו לעסוק באופן זמני או קבוע במקצוע או בעיסוק עליהם הצהיר, ונבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, מצבה של המבוטחת אינו עונה על הגדרת "מקרה ביטוחי" בפוליסה. לפיכך, ציינה חברת הביטוח כי מאחר והפוליסה מזכה בתגמולי ביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה מלא ולא חלקי – התובעת אינה זכאית לתגמולי ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה.
כבעלי ניסיון רב בתחום תביעות הביטוח, תירוציה של הנתבעת כדי להתחמק מתשלום על פי חוק – עת שהיא מנצלת את מצוקתם של מבוטחיה בשעתם הקשה – היו מוכרים לנו, למרבה הצער. אך היה לנו ברור כי זהו מאבק חשוב על זכויותיה של המבוטחת, ולא פחות מכך – שהסיכויים לזכות בתביעה הם גבוהים. יצאנו לדרך.
משרדנו, במסגרת שירות של עורך דין תביעת ביטוח, בדק את המסמכים הרפואיים של המבוטחת, הפנה אותה לבדיקה של מומחה לרפואה תעסוקתית, והכין כתב תביעה מפורט ומנומק. בין היתר טענו, כי התנהלותה של חברת הביטוח בבירור תביעת הביטוח של הלקוחה, מנוגדת להוראות הפוליסה, חסרת תום לב ומנוגדת לדין ולפסיקה, לרבות להוראות חוק חוזה ביטוח ולחוק הפיקוח ולהנחיות המפקח על הביטוח. כן טענו כי לא יעלה על דעת שהתובעת, אשר בכל השנים שילמה פרמיה, הסתמכה על הכיסוי הביטוחי מכוח הפוליסה שברשותה וכלכלה את צעדיה על פי הנחה כי תגמולי הביטוח ימשיכו להשתלם לה כל זמן שנמשכת תקופת אי הכושר שלה לעבוד – בשעת צרה תעמוד בפני שוקת שבורה.
סופו של יום, לאחר הגשת התביעה כנגד חברת הביטוח, הסכימה החברה לשלם לתובעת פיצוי בסך של כ 206,000 ש"ח.
להלן צילום של הסכם הפשרה שנכרת בין המבוטחת לחברת הביטוח ואשר קיבל תוקף של פסק דין:
