חרף סירובה של חברת הביטוח לתשלום פיצויים לקטין הסובל משיתוק מוחין המבוטח בביטוח סיעודי, חברת הביטוח שילמה לקטין והוריו פיצוי על סך של 175,000 ₪.
התובעים, קטין יליד שנת 2013 והוריו, הגישו תביעת ביטוח סיעודי כנגד חברת הביטוח, בגין מצבו הרפואי והתפקודי של הקטין הסובל מבעיות רפואיות רבות, לרבות מוגבלות שכלית התפתחותית קשה המתבטאת בחוסר שפה, אטקסיה, היעדר הליכה והפרעת התנהגות.
על מנת שיוכר אדם כסיעודי, הוא נדרש לסיוע עבור ביצוע של לפחות 3 מתוך 6 המשימות היומיומיות: אכילה ושתיה, רחצה, לבישה והתפשטות, ניידות, מעבר משכיבה לישיבה ולהיפך וכן שליטה על הסוגרים. כמו כן, אדם אשר מאובחן ב"תשישות נפש", דהיינו מי שבעל פגיעה קוגניטיבית שעלולה לסכן את חיו – בעיות זיכרון, אי התמצאות בזמן ובמקום, בעיות קשות בתקשורת ועוד – נכנס גם הוא להגדרה של אדם סיעודי.
מאחר שהקטין תלוי לחלוטין בעזרת הזולת למילוי צרכיו ולביצוע פעולות יומיומיות, סברו הוריו כי חברת הביטוח המבטחת אותם ואת בנם החולה תקבל את תביעת הסיעוד שהגישו ותשלם לבנם את תגמולי הביטוח הסיעודי המגיעים לו מכוח פוליסת הסיעוד שברשותם. אולם חרף מצבו הקשה של בנם, חברת הביטוח הפנתה להם עורף ודחתה את תביעת הסיעוד שהגישו. חברת הביטוח טענה כי אמנם מדובר במקרה שהוא בעל כיסוי בפוליסה אך שזהו מום מולד – מחלה אשר התפתחה בשנתיים הראשונות לחיו של המבוטח ועל כן אין הוא אינו זכאי לפיצוי.
הקטין והוריו והמיואשים פנו למשרדנו, משרד עו"ד תומר לינר, וביקשו שנבדוק האם חרף המפורט במכתב הדחיה, נוכל לסייע בידם לקבל פיצוי מחברת הביטוח. על אף שמצבו של הקטין אכן נבע ממומים מולדים, לאחר בדיקה מעמיקה – משפטית ורפואית, שמחנו לגלות כי ביכולתנו להתמודד משפטית עם טענות הדחיה שהעלתה חברת הביטוח, ואף להוכיח כי חברת הביטוח מערימה על ההורים ומנסה להימנע מתשלומי הפיצויים תוך ניצול מצבם הקשה של הקטין והוריו.
סיפרנו זאת להורי הקטין המתוסכלים שהסמיכו את משרדנו להגיש בשם הקטין כתב תביעה לבית המשפט.
בכתב התביעה שהגשנו העלנו את כל הטענות המשפטיות אשר בכוחן להדוף את טענותיה של חברת הביטוח; בין היתר טענו כי הקטין אובחן כבעל פיגור שכלי ללא רגרסיות עת שהיה כבן שלוש שנים ושני חודשים, ואף הפננו את תשומת הלב לכך כי המוסד לביטוח לאומי הכיר בקטין כילד נכה התלוי בעזרת הזולת ברוב שעות היממה וכי משולמת לו קצבה בשיעור של 188%.
סופו של יום, לאחר ניהול מו"מ מוצלח עם חברת הביטוח, הסתיים התיק בפשרה וחברת הביטוח שילמה לקטין והוריו פיצוי על סך של 175,000 ₪.
להלן צילום של הסכם הפשרה שנכרת בין הורי הקטין לחברת הביטוח, שקיבל תוקף של פסק דין:
