חרף הפסקת תשלום תגמולי ביטוח סיעודי מצד חברת הביטוח, קיבלה המבוטחת את הפיצוי החודשי המגיע לה בסך 4,500 ₪ וכן פיצוי מחברת ביטוח נוספת בסך של 330,000 ש"ח

חרף הפסקת תשלום תגמולי ביטוח סיעודי מצד חברת הביטוח, קיבלה המבוטחת את הפיצוי החודשי המגיע לה בסך 4,500 ₪ וכן פיצוי מחברת ביטוח נוספת בסך של 330,000 ש"ח

למשרדנו פנתה בתה של קשישה כבת 87 וסיפרה בסערת רגשות כי אמה היקרה נפלה ושברה את הירך באופן שהצריך ניתוח ותקופת שיקום ארוכה. היא סיפרה לנו כי מאז התאונה – השתנו חייה של אמה, היא הפכה לשבר כלי ונזקקת לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות כגון הלבשה, רחצה, מעבר מישיבה לעמידה ומשכיבה לישיבה, ניידות ועוד. אמנם האם נזקקה לעזרה עוד קודם התאונה, אך מצבה החמיר באופן משמעותי בעקבותיה.

בעקבות המקרה, הגישו האם וביתה תביעת סיעוד לחברת הביטוח המבטחת, וחברת הביטוח אכן שילמה למבוטחת תגמולים למשך מספר חודשים, אך באופן שאינו מפתיע – החליטה באופן שרירותי ואינו מוצדק להפסיק את התשלום בנימוק מופרך לחלוטין – חברת הביטוח טענה כי המבוטחת התובעת דווקא כן יכולה לבצע את רוב הפעולות היומיומיות בעצמה ולפיכך אינה עומדת בתנאים לקצבת סיעוד. אלא שהמצב היה שונה בתכלית, כפי שניתן יהיה לראות בהמשך בבדיקות התפקודיות.

הבת המתוסכלת פנתה אלינו, משרד עו"ד תומר לינר, ובקשה שנסייע לאמה לקבל את המגיע לה מחברת הביטוח. לפיכך עברנו על מכתב הדחייה, על ממצאי הבדיקה התפקודית שנערכה למבוטחת ועיינו בחומר הרפואי שנמסר לנו. לאחר בדיקה יסודית של החומר שהובא לעיוננו ושיחה עם המבוטחת ובתה, היה לנו ברור שחברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד ללא הצדקה. לא רק שהיא דחתה באופן שרירותי ולא מוצדק את התביעה, אלא שבתשובתה היא סותרת את הבדיקה התפקודית שהיא עצמה ערכה למבוטחת. יתר על כן, מצאנו כי אף לפני שנפלה המבוטחת, מצבה הרפואי והתפקודי ענה להגדרה מבוטח סיעודי ושקיימת פוליסה נוספת שבוטלה בעת שסבלה מתחלואים שונים ושעשויה לזכות אותה בפיצוי נכבד. ברם, גילינו שבזמן שהייתה המבוטחת חולה, פוליסה זו בוטלה על ידי חברת הביטוח, באופן לא מוצדק ובניגוד להוראות הדין והפסיקה.

את הבשורה המשמחת העברנו במהירות לבתה המיואשת של האם, אך למרות ששמחה למשמע חוות דעתנו המקצועית, בשל ניסיונה המר עם חברות הביטוח היא שמרה על אופטימיות זהירה. הודענו לה שלא רק שנוכל לעזור לאמה לקבל את המגיע לה מחברת הביטוח, אלא שנוכל לעזור לה לקבל פיצוי משמעותי מכוח הפוליסה שבוטלה, שכן מצאנו כי בתקופה שבוטלה הפוליסה האם סבלה ממצב בריאותי רעוע על רקע מחלת הסרטן – אי יציבות, סחרחורות, בריחת שתן ועוד. יתר על כן, מצאנו כי הפוליסה בוטלה בזמן שהאם התגוררה בדיור מוגן וכי המכתבים המתריעים על ביטול הפוליסה כלל לא הגיעו אליה.

כשכלל המסמכים בידינו ואנו סמוכים ובטוחים בהצלחתנו, קיבלנו את הרשאתה של המבוטחת לייצגה ותוך זמן קצר משרדנו הכין והגיש כתבי תביעה כנגד שתי חברות הביטוח שביטחו את המבוטחת בפוליסת סיעוד. ביו היתר העלנו את כל הטענות הרלוונטיות במטרה להוכיח את זכאותה של המבוטחת לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד ולהדוף את טענותיהן של חברות הביטוח.

סופו של יום, מאמצינו הרבים נשאו פרי, המבוטחת קיבלה פיצוי משמעותי משתי חברות הביטוח, האחת התחייבה לשלם מידי חודש סך של 4,500 ₪ ואילו השנייה שילמה פיצוי בסך של 330,000 ₪.

להלן צילום של הסכם הפשרה שנכרת בין המבוטחת לחברת הביטוח הראשונה, אשר קיבלו תוקף של פסק דין:

הפסקת תשלום תגמולי ביטוח סיעודי

להלן צילום של הסכם הפשרה שנכרת בין המבוטחת לחברת הביטוח השנייה (שביטלה את הפוליסה בזמן שסבלה המבוטחת משורה של בעיות רפואיות):

הסכם פשרה תשלום תגמולי ביטוח סיעודי
Open chat
לשאלות בווצאפ