תביעת ביטוח סיעודי מחלת נפש: איך לתבוע את חברת הביטוח?

תביעת ביטוח סיעודי מחלת נפש: איך לתבוע את חברת הביטוח?

על פי נתונים סטטיסטיים, מספר האנשים המתמודדים על מחלות נפש בישראל עומד על למעלה מ-150,000. ההתמודדות עם מחלות נפש היא קשה לא רק בהיבט הנפשי אלא גם בהיבט התפקודי. פגועי נפש רבים הסובלים למשל מפסיכוזה, סובלים מפגיעה בכושר התפקוד, ההתמצאות והשיפוט, ואף מסוכנים לעצמם ולסביבתם.

ידוע כי הסובלים מדיכאון קשה בגיל המבוגר עלולים לסבול גם מפגיעה קוגניטיבית אשר מבחינה קלינית מחקה דמנציה. חולים אלה סובלים מאפתיות לעצמם ולסביבתם, שכחה וחוסר התמצאות בזמן ובמקום. חולים אלה אינם יכולים לשהות בביתם ללא השגחה, ונטל הטיפול בהם מונח על כתפיהם של בני המשפחה – הילדים או בן/בת הזוג, כמובן ככל שהם בריאים ומסוגלים לקחת אחריות.

הבשורה הטובה היא שביטוח סיעודי מעניק כיסוי למקרה של תשישות נפש. הבשורה הרעה – חברת הביטוח תעשה הכול על מנת להימנע מתשלום ולהסיר מעצמה אחריות. ברוב המקרים חברות הביטוח דוחות תביעות המוגשות על ידי מבוטחים הסובלים מפגיעה תפקודית ותשישות נפש על רקע מחלות נפש, בנימוק שמחלת נפש אינה מתאימה להגדרה תשישות נפש.

פוליסת ביטוח סיעודי

פוליסת ביטוח סיעודי מעניקה פיצוי כספי למי שאינו יכול לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות באופן עצמאי; כדוגמת אכילה, רחיצה, לבישה, שליטה על הסוגרים ועוד, וזקוק לאדם שיסייע לו במצבים אלה.

במקרה של אדם החולה במחלת נפש, מרבית הסיכויים שיצליח להסתדר בכוחות עצמו. אלא שקיים סיכון מסוים לבריאותו, שמתבטא דווקא מבחינה קוגניטיבית. כאשר מוגשת תביעת ביטוח סיעודי בגין מחלת נפש, היא מוגשת בשל "תשישות נפש". ההגדרה הרשמית של תשישות נפש היא: פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או חוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום.

גורם מקצועי מטעם חברת הביטוח עורך את בדיקת תשישות הנפש – זהו מבחן "מיני מנטל" קצר, המאפיין את מצבו הקוגניטיבי של התובע, על סמך שאלות ומשימות קצרות. היות שהתפקוד הקוגניטיבי משפיע על התפקוד הפיזי, פעמים רבות יתבצע באותו המעמד גם מבחן ADL, הלא הוא מבחן תלות.

הידעתם? חברת הביטוח דוחה את מרבית התביעות המגיעות אליה

אמנם הביטוח הסיעודי בישראל מכיר במצב של אלצהיימר, אך חברות הביטוח רחוקות מלהיות קשובות, ועושות הכול על מנת להתחמק מתשלום. בדרך כלל, דחיית התביעה היא נקודת המוצא וברירת המחדל של חברת הביטוח, ורק לאחריה מתחיל התהליך האמיתי, אם לתובע יש את הסבלנות. טענות הדחייה הנפוצות:

  • המבוטח לא שילם פרמיה חודשית
  • המקרה אירע לפני ההתקשרות בפוליסה
  • הפרת חובת הגילוי מצד המבוטח
  • המקרה לא אירע כלל
  • שיהוי בזמן הגשת התביעה

אם כך, טיפול משפטי מקצועי על ידי עורך דין תביעות סיעוד המתמחה בתביעות כנגד חברות הביטוח, יסייע לכם להשיג את הפיצויים המרביים המגיעים לכם. כאמור, חברות הביטוח עובדות לפי "שיטת מצליח", ומתחילות בסירוב. מכאן, רק בעלי הסבלנות שבחרו להיות מיוצגים על ידי עורכי דין יזכו, קרוב לוודאי, לקבל את שמגיע להם.

תביעת ביטוח סיעודי מחלת נפש – איך עושים את זה

על מנת לתבוע את חברת הביטוח יש למלא את טפסי התביעה ולצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים למקרה – החל משלב בירור המחלה ועד לאבחנה מטעם רופא מומחה, וכן מומלץ לתעד כל מקרה מסוכן שהתרחש כתוצאה מהמחלה. למשל, ישנם חולים אשר נמצאים משוטטים בשעת לילה ברחוב ו/או באזורים שהם אינם מכירים, ואף משוחחים עם אנשים זרים. כמו כן, ישנם חולים שסובלים מאפתיות ומזניחים את עצמם עד כדי סכנת חיים, וכאלה המסכנים את עצמם וסביבתם בשל פסיכוזה הגורמת אף לפגיעה בשיפוט.

אדם הסובל מפגיעה בכושר התפקוד ו/או ההתמצאות על רקע מחלת נפש כגון דיכאון עמוק, סכיזופרניה או מאניה-דיפרסיה (הפרעה דו קוטבית), אשר הגיש תביעת ביטוח סיעודי מחלת נפש לחברת הביטוח ונדחה על ידה, יכול לפנות לעורך דין מומחה בתחום תביעות סיעוד ולהגיש תביעה לערכאה משפטית. לחלופין, וזהו המצב האידיאלי, ניתן לפנות לעורך דין טרם הגשת התביעה לחברת הביטוח, והוא זה שינסח עבורכם את התביעה וכמובן יהיה חתום עליה.

מיותר לציין שחברת הביטוח מתייחסת אחרת למבוטחים המיוצגים על ידי עורכי דין מתחום תביעות הסיעוד. היא לא יכולה לרמות, למרוח ולהתיש את המבוטח, ובכך ניתן להגדיל במידה משמעותית ביותר את סיכויי ההצלחה בתביעה וכמובן לקצר את משך ההמתנה. כשמדובר בתביעות סיעוד על כל סוגיהן, ישנה חשיבות גבוהה לקבלת תגמולי הביטוח בהקדם.

כל רגע וכל יום הם מעמסה וסבל נפשי רב על החולה הסיעודי המתמודד עם מחלת נפש ובני משפחתו, וגרוע מכך – מדובר בסכנת חיים של ממש.

בן המשפחה שלכם סובל ממצב סיעודי או תשישות נפש על רקע מחלת נפש? אנחנו כאן כדי לעזור!

תביעת ביטוח סיעודי מחלת נפש נחשבת לתביעה מורכבת למדי, וכשהיא נעשית ללא ליווי וייצוג של עורך דין מומחה, סיכויי הצלחתה פוחתים משמעותית. אדם המגיע לכדי מצב סיעודי וזקוק למימון טיפולים ועזרה סיעודית, אינו יכול לאפשר לעצמו להרים ידיים, וזהו תפקידם של בני המשפחה לעמוד לצידו ולדאוג שיקבל את מלא הזכויות המגיעות לו.

במשרד עורכי דין תומר לינר אנו נלווה אתכם במסירות ובעבודה יסודית ונילחם עבור הזכויות שלכם באופן מקצועי וחסר פשרות, על מנת שתקבלו את הפיצויים המקסימליים המצוינים בפוליסת הביטוח שרכשתם.