תביעת סיעוד – גמלת סיעוד בשנת 2021

תביעת סיעוד – גמלת סיעוד בשנת 2021

במאמר זה נדון על תביעות סיעוד על היבטיה ורבדיה, וכן על החשיבות שבניהול נכון של תביעת סיעוד ותביעה לגמלת סיעוד. כן נדון כיצד ניהול תביעות סיעוד בעזרת עורך דין תביעות ביטוח ובעיקר תביעות ביטוח סיעודי, מגדיל משמעותית את הסיכוי לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי.

בשפת היום יום ובשיחות חולין רבים מאיתנו "לא רוצים להגיע למצב סיעודי" – מהו אותו מצב סיעודי שכולנו חוששים ממנו? ומדוע חשוב כי גם אם חלילה מי מאיתנו ו/או מי מבני משפחתנו יגיע למצב דומה, בזכות ניהול נכון של תביעות סיעוד, ניתן לקבל גמלת סיעוד ושעות סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.

השנה האחרונה, שנת הקורונה, הביאה את כולנו לערוך חשבון נפש ואף גרמה להרהורים על איכות חיים, בריאותנו, הלחץ שאנו חווים וכמה שאנחנו שמחים בחלקנו.

יחד עם זאת, הבנו כי "מצב סיעודי" אינו תוקף רק אנשים מבוגרים וזקנים הסובלים מבעיות רפואיות הנפוצות בזקנה, וכי מצב סיעודי איננו בהכרח מנת חלקם של מי שהגיע לגיל זקנה. לא רק סבתא עלולה להימצא במצב סיעודי, אלא כל אחד מאיתנו, בכל גיל.

הפתרון לכך נעוץ במיצוי מלוא הזכויות המגיעות לנו מכוח פוליסות הסיעוד אשר ברשותנו, בין אם מכוח פוליסת ביטוח סיעוד פרטית, בין אם מכוח פוליסת סיעוד קבוצתית ובין אם מכוח פוליסת סיעוד במסגרתה מבוטחים חברי קופות החולים השונות. נאמר כבר עתה – ניהול נכון של תביעת סיעוד ושל יתר הזכויות המגיעות למבוטח הסיעודי, עשוי להקנות שקט כלכלי ורוגע.

משרדנו מתמחה בתביעות סיעוד ועורכי הדין במשרדנו הם מהמובילים בתחום, לכן אל תהססו לפנות כדי לתאם פגישה ולקבל את הטיפול הטוב ביותר עבורכם, כפי שמגיע לכם

מצב סיעודי – מהו?

מדובר במצב בו אדם מאבד את יכולתו להיות עצמאי והופך להיות תלוי באדם אחר בפעולות היום יום הפשוטות ביותר שאנו מכירים. מצב סיעודי יכול לנבוע לא רק בשל פגיעה פיזית ו/או מוטורית אלא יכול לנבוע אף בשל פגיעה שכלית ו/או נפשית.

הגעה למצב סיעודי יכולה להיות בעקבות מחלה גנטית כמו מחלת דושן, מיוטוניק דיסטרופי, ALS, או ניוון שרירים למשל. המדובר במחלות שריר קשות שגם אנשים צעירים עלולים לאבד אט אט את יכולתם לבצע פעולות בעצמם, עד לכדי שיתוק והזדקקות לכיסא גלגלים, כמובן תלוי בכל מקרה לגופו.

מצבים נוספים הם אלה המפתיעים ביותר כמו תאונת עבודה ותאונת דרכים. אף ניתוח שהסתבך גם אם לא היה תחילה מציל חיים (למשל ניתוח קיצור קיבה), עלול להוביל למצב של תלות באחר ולקבלת קצבת סיעוד.

כמובן שגם לנוכח משבר נגיף הקורונה והשלכותיו צופים כי יותר ויותר אנשים יסבלו מהידרדרות בריאות עד לכדי מצב סיעודי, כך שגם צעירים מאוד עלולים להזדקק לשעות סיעוד ולקצבת סיעוד. לכן חשוב לזכור כי ביטוח סיעודי הוא לא מילה גסה וחשוב בכל גיל, לשמוע, להתייעץ ולהיות מוכנים ומודעים לאפשרויות הקיימות, גם אם קשה לחשוב על כך.

למרות כל מה שצוין – לא אנו אלה שנבחן את מבחני הכניסה אם אדם מצוי "במצב סיעודי".

לשם כך משרדנו המתמחה בתביעות סיעוד, יפנה את הלקוח למומחה רפואי אשר יערוך למבוטח שישה "מבחני היום יום" הנקראים ADL – Activities of Daily Living. כדי שאדם ייחשב "במצב סיעודי" עליו לעמוד בתנאים לקבלת קצבת סיעוד. על פי רוב פוליסות הסיעוד יהא עליו להוכיח כי הוא אינו מצליח לבצע באופן עצמאי שלושה מתוך שישה ממבחני היום יום והם:

  1. להתלבש
  2. להתקלח
  3. לאכול ולשתות
  4. לשלוט על הסוגרים
  5. לשכב ולקום
  6. להתנייד

גם החומר הרפואי של המבוטח יסייעו בידינו להוכיח שהמבוטח זקוק לעזרה בתפקודי היומיום, באופן המזכה בפיצוי מכוח פוליסת סיעוד.

נדגיש כי כל פוליסה בכל חברת ביטוח או קופת חולים, עלולה להתייחס באופן שונה ולהגדיר אחרת מהו מצב סיעודי – למשל היעדר אפשרות לבצע 2 מתוך 6 פעולות היום יום ואפילו 4 מתוך 6 מפעולות היום יום.

מבחן נוסף המשמש את חברות הביטוח לבחון את מידת זכאותו של מבוטח אשר זקוק לעזרה על רקע מצבו הנפשי או הקוגניטיבי, הוא מבחן "מינימנטל". מבחן זה בודק בעיקר עד כמה המבוטח יכול לקבל החלטות עבורו אם באופן הבריאותי, כלכלי או האישי. למשל – אדם אשר על רקע מחלה נוירולוגית או נפשית כגון מחלת האלצהיימר ו/או סכיזופרניה, סובל מפגיעה בכושר ההתמצאות והשיפוט וכן כושרו לקבל החלטות עבורו. לכן יצטרך עזרה נוספת אם בשעות סיעוד או בשווי כסף בגמלת סיעוד.

גם אם הגעתם חלילה למצב סיעודי לא תמיד חברת הביטוח תיאות לאשר את התביעה. מדוע?

יש מקרים שהם "מוחרגים" כלומר אם הגעתם למצב סיעודי בעקבותיו, אזי חברת הביטוח לא תכיר במצב והתביעה לגמלת סיעוד תידחה.

למשל – ניסיון התאבדות שהוביל למצב בו המבוטח הוא סיעודי יידחה. לכן, כאשר בוחרים מאיזו חברת ביטוח ו/או קופת חולים לרכוש את פוליסת ביטוח סיעודית מומלץ לקרוא בעיון את תנאי הפוליסה וההחרגות ואף להיוועץ לצורך כך בעורך דין ביטוח סיעוד הבקיא בקריאת פוליסת סיעוד ובניהול תביעות סיעוד.

מה אפשר לעשות במקרה של דחיית תביעת סיעוד

אנו כעורכי דין המתמחים בניהול תביעות ביטוח סיעוד, נתקלים לא מעט בדחייה של אותן תביעות סיעוד. לצערנו, כאשר הן דוחות את תביעות הסיעוד של מבוטחיהן, חברות הביטוח מעלות טענות שונות ומשונות, ואף לא מהססות לנקוט בכל האמצעים העומדים לרשותן בכדי להקשות על המבוטח הסיעודי.

אל תיקחו את המצב כמובן מאליו, ניתן תמיד לפעול לשנות את החלטתה של חברות הביטוח – חשוב לא להתמודד לבד ולשכור את שירותיו של עורך תביעת סיעוד הבקיא בניהול תביעת סיעוד, ובעל ניסיון ומוניטין בתחום הביטוח. עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד ילווה אתכם כל הדרך אל הפיצוי אליו אתם או מי מבני משפחתכם ראויים לו.

כזכור, טיפול באדם סיעודי כרוך בעלויות כלכליות מאוד גבוהות, הן מבחינת עלויות הטיפול הסיעודי, הן מבחינת ציוד מותאם לטיפול סיעודי והן מבחינת הנגישות בביתו הפרטי של אותו אדם הזקוק לכך.

לכן חשוב מאוד להתמקד בקבלת קצבת הסיעוד בתביעות הסיעוד.

לעיתים, הליך קבלת הפיצוי המגיע למבוטח הסיעודי עלול להיות רגשי, סוחף וסוער. כיוון שכך רצוי להיעזר בשירותיו של עורך דין תביעות ביטוח בכלל ותביעת ביטוח סיעוד בפרט.

איך משרד עו"ד תומר לינר יכול לעזור לכם?

חברות הביטוח מנצלות את חוסר ההיכרות של המבוטחים שלהן עם רזי הביטוח, ולצורך כך אינן בוחלות באמצעים כדי להימנע מתשלום תגמולי הביטוח הסיעודי. הדבר מקבל משנה תוקף כאשר מדובר באדם סיעודי, אשר נדרש להתמודד לבדו עם הבירוקרטיה. לעו"ד תומר לינר יש ניסיון רב ומוניטין בייצוג מבוטחים למול חברות ביטוח ובהגשת תביעות סיעוד כנגד כל חברות הביטוח. אנו נלווה אתכם במסירות ובעבודה יסודית ונילחם עבור הזכויות שלכם באופן מקצועי וחסר פשרות.

הגשתי תביעת סיעוד ובתשובה דחו את תביעתי – מה זה אומר?

הדבר החשוב ביותר הוא לא לנהל שיח עם חברת הביטוח ולשכור את שירותיו של עורך דין המתמחה בתחום תביעות הסיעוד. המשמעות המכריעה בדחיה היא אי שלילת זכותו של המבוטח לקבלת גמלת סיעוד כפיצוי חודשי כקבוע בפוליסה המבוטחת.

עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד יבחן את המקרה ובמידת הצורך יפעל כנגד חברת הביטוח בבית המשפט.

ביטוח לאומי תביעה לגמלת סיעוד

נזכיר כי ניתן אף לתבוע בביטוח לאומי תביעה לגמלת סיעוד הן במסגרת תביעת שירותים מיוחדים והן במסגרת תביעת סיעוד הרלוונטית למבוטח אשר עבר את גיל הפרישה החוקי. גמלת הסיעוד או קצבת הסיעוד בביטוח הלאומי מסייעת לאותו אדם ולבני משפחתו בטיפול היום יומי. כמו כן, ניתן לקבל שעות סיעוד בביטוח לאומי .

דחיה אינה סוף הסיפור – אנא פנו לעורך דין תביעות סיעוד שילווה אתכם במקצועיות כל הדרך אל הפיצוי.

משרדנו מתמחה בהגשת תביעות מול חברות ביטוח ובפרט תביעות סיעוד – הסירו דאגה מלבכם ותנו לנו לעבוד עבורכם לקבל את הפיצויים המגיעים לכם.

בריאות לכל.

Open chat
לשאלות בווצאפ